Preview

Амбулаторная хирургия

Расширенный поиск
№ 3-4 (2020)
Скачать выпуск PDF

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ

ФЛЕБОЛОГИЯ

13-19 87
Аннотация

В статье приведен обзор современной литературы по проблеме этиологии, патогенеза и принципов комплексной терапии хронической венозной недостаточности. Приведены данные о возможных методах хирургической коррекции данной патологии. Также современная тактика отводит значимую роль фармакотерапии, приведен обзор используемых флебопротекторов. Дана оценка эффективности применения компрессионной терапии. Проведен критический обзор литературы современных средств для проведения компрессии, описаны достоинства и недостатки эластического бинтования, компрессионного трикотажа и применения переменной компрессии. В сравнении с эластическими бинтами компрессионный трикотаж обладает рядом достоинств, таких как: пациенты самостоятельно и правильно пользуется компрессионным бельем, создаваемое лечебное давление не зависит от правильности наложения компрессии, более удобное и эстетичное при ношении, является воздухопроницаемым и может применяться в любое время года. Дана оценка эффективности применения современного компрессионного трикотажа в терапии хронической венозной недостаточности. Действие компрессионного изделия обусловлено снижением проницаемости капилляров, уменьшением вязкости крови, что приводит к снижению отеков, лимфопротективному действию и повышению тонуса сосудистой стенки. Современные средства компрессии доказали свою эффективность за счет поливалентного механизма действия на все факторы патогенеза заболевания, высокой биодоступности и минимальных побочных явлений. Раннее применение компрессионного трикотажа позволяет купировать или уменьшить клинические проявления венозной недостаточности и ее осложнений, а также оказывать влияние на показатели качества жизни пациентов. Детальное изучение литературных данных поможет правильно подобрать способ и вид компрессионной терапии при хронической венозной недостаточности.

20-26 88
Аннотация

Введение. Существующие в настоящее время методы хирургического лечения посттромботической болезни находятся на этапах разработки, выполняются в единичных случаях, не всегда с однозначным результатом и не могут глобально решить эту сложную клиническую проблему. Перспективным представляется применение препаратов, обладающих плейотропным механизмом действия, воздействующие на разные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности.

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность использования препарата на основе депротеинизированного гемодеривата крови телят при начальных проявлениях хронической венозной недостаточности на фоне посттромботической болезни.

Материалы и методы исследования. Результаты обследования и лечения 64 пациентов (30 мужчин, 34 женщины) с посттромботической болезнью нижних конечностей с начальными проявлениями хронической венозной недостаточности (С1-C3). Лечение в течение 10 суток препаратом на основе депротеинизированного гемодеривата крови телят в дозировке 1200 мг в сутки (внутривенно капельно по 30 мл препарата, разведенных на 400 мл физиологического раствора). Далее на амбулаторном этапе per os в дозе 1200 мг в сутки (по 2 табл. 3 раза в день) в течение 30 дней. Проводилась монотерапия без добавления флеботоников.

Результаты. На фоне проводимой терапии было получено достоверное снижение отечного синдрома в области лодыжек. Данный показатель уменьшился с 27,12 ± 0,41 см до 24,95 ± 0,38 см (p < 0,05). Жалобы пациентов на покалывания уменьшились с 5,76 ± 0,81 до 2,31 ± 0,65 балла (p < 0,05), частота и интенсивность судорог снизилась с 6,53 ± 1,40 до 3,19 ± 0,94 балла (p < 0,05). Интенсивность отечного синдрома достоверно снизилась с 8,13 ± 1,73 до 4,31 ± 1,19 баллов (p < 0,05), болевой синдром – с 7,94 ± 1,86 до 3,11 ± 1,44 балла (p < 0,05), ощущение тяжести в нижних конечностях – с 8,54 ± 1,72 до 3,90 ± 1,46 балла (p < 0,05), зарегистрировано улучшение общего качества жизни пациентов (интегральный показатель уменьшился с 63,29 ± 1,84 до 44,31 ± 1,18 балла, p < 0,05).

Выводы. На ранних стадиях хронической венозной недостаточности у пациентов с посттромботической болезнью оправдано применение плейотропных препаратов, позволяющих комплексно воздействовать на микроциркуляторное русло, метаболические процессы в тканях и на реологические свойства крови.

27-35 104
Аннотация

Введение. Простота выполнения процедуры склеротерапии, ее высокая эффективность и низкая стоимость, наряду с возможностью ее проведения в амбулаторных условиях, способствуют широкому распространению метода.

Цель работы. Изучение состояния реальной клинической практики в области лечения пациентов с варикозным расширением вен методом склеротерапии.

Материалы и методы. Проведен анонимный опрос 162 врачей, членов профессионального сообщества специалистов, занимающихся лечением заболеваний вен. В него включено 15 вопросов, касающихся особенностей проведения процедуры склеротерапии и последующего ведения пациента.

Результаты и обсуждение. Отсутствие четкой стандартизации склеротерапии в регламентирующих документах обуславливает значительную разнородность в подходах специалистов к ее выполнению. Неоднозначными оказались взгляды на допустимость склеротерапии в устранении расширенных промежностных вен (рутинно выполняют лишь 25,3% врачей), вен верхних конечностей – менее 4%. Существенно отличались тактические подходы при использовании пациентами антикоагулянтов (отказ в процедуре – 26,3% опрошенных, 7,5% – отмена препаратов во время склеротерапии). Примерно треть опрошенных регулярно превышают рекомендуемый для одной сессии 10 мл объем пены, нет единства в выборе диаметра иглы, концентрации препарата даже в схожих клинических ситуациях. Примерно половина имеет опыт применения в качестве склерозанта глюкозы, каждый третий – транскутанного лазера, 5,6% – несертифицированных на данный момент в РФ методов механохимической облитерации. Использование компрессионной терапии после склеротерапии нестандартизировано, в нормативных документах оно имеет противоречивые сроки, что связано со слабостью данных клинических исследований, посвященных данному вопросу. До 99% врачей в своей практике сталкиваются с пигментациями, развитием вторичных телеангиоэктазий – 83,2% и поверхностных некрозов – 60,2%. Указанные обстоятельства определяют юридическую настороженность в отношении подобного вида лечения и правовую уязвимость врача. В то же время по отдельным пунктам требуется большая информированность врачей об актуальных требованиях.

Заключение. Современное состояние законодательства, регламентирующего практические аспекты склеротерапии, в значительной степени рассматривает ее в основном в медицинской плоскости, без учета значительной косметической составляющей. Следует проработать положения, описывающие специфику косметических воздействий, выполняемых флебологами, и необходимость более детального ознакомления с регулярными обновлениями рекомендаций.

АНГИОЛОГИЯ

36-51 118
Аннотация

Коронавирусная инфекция COVID-19 является высококонтагиозным заболеванием, вызванным вирусом SARS-CoV-2. Специфические протромботические изменения системы гемостаза при COVID-19 ассоциируются с повышенной частотой возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. Статья представляет собой обзор литературы по диагностике, лечению и профилактике коагулопатии и венозных тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с COVID-19. Изучено 11 исследований, оценивающих частоту регистрации венозных тромбоэмболических осложнений, и 11 клинических рекомендаций по коррекции коагулопатии, опубликованных до 22 мая 2020 г. Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений оказалась неожиданно высокой: 8–13% в отделении общего профиля и 9–18% в отделении интенсивной терапии на фоне превентивных мероприятий. Профилактические дозы антикоагулянтов, низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин показаны всем госпитализированным пациентам. Продленная профилактика после выписки из стационара может быть рекомендована лицам с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений и низким риском кровотечения. Увеличение Д-димера может рассматриваться в качестве показания для инструментального поиска венозных тромбоэмболических осложнений. При подозрении на развитие венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтная терапия в лечебных дозах может быть начата до подтверждения диагноза: в период стационарного лечения следует отдавать предпочтение низкомолекулярным гепаринам или нефракционированным гепаринам, после выписки из стационара рекомендуется перевод на прямые оральные антикоагулянты на срок не менее 3 мес. Рутинная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у амбулаторных пациентов не рекомендуется.

ГНОЙНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

52-58 63
Аннотация

Введение. Регулируемый нерастяжимый компрессионный бандаж является новым изделием, недавно зарегистрированным и разрешенным к клиническому применению на территории Российской Федерации. Основным показанием к его применению служит тяжелая хроническая венозная недостаточность и лимфедема, не поддающиеся коррекции с помощью традиционных бандажей и медицинского компрессионного трикотажа. На пораженной конечности регулируемый нерастяжимый компрессионный бандаж позволяет создавать высокое рабочее давление при низком, приближающемся к нулю, давлении покоя. Причем в зависимости от натяжения застежек-липучек рабочее давление можно регулировать в диапазоне от 20 до 50 мм рт. ст. и более. При этом пациент самостоятельно может поддерживать актуальное давление независимо от уменьшения объема конечности. Низкое давление покоя позволяет использовать такой бандаж круглосуточно без характерного для традиционных бандажей и лечебного компрессионного трикотажа дискомфорта, ощущаемого пациентами во время сна.

Клинический случай. Пациент с диагнозом «хроническая лимфовенозная недостаточность обеих нижних конечностей. CEAP класс С5 слева, CEAP класс С5 справа». После перенесенного острого илиофеморального тромбоза слева, осложнившегося тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, прошел лечение в условиях специализированного сосудистого отделения, где был проведен курс антикоагулянтной, антиагрегантной и флеботропной терапии. После второго эпизода тромбоза глубоких вен стали беспокоить боли в нижних конечностях, отеки голеней, кожный зуд, появление небольших трофических язв, которые на фоне усиления компрессионной терапии, назначения флеботропных препаратов и местного лечения периодически закрывались. Впоследствии на внутренней поверхности обеих голеней выше голеностопного сустава сформировались трофические язвы большой площади. Для коррекции хронической венозной недостаточности и заживления трофической язвы правой голени использовали регулируемый нерастяжимый компрессионный бандаж. Использование регулируемого нерастяжимого компрессионного бандажа в сроки от 2 до 4 нед. привело к исчезновению хронического отека, уменьшению болевого синдрома, а затем спустя 5 мес. – к уменьшению трофической язвы и исчезновению признаков ее инфицирования.

Выводы. Приведенный клинический случай успешного закрытия большой инфицированной трофической язвы, возникшей после перенесенного тромбоза глубоких вен на фоне коксартроза и незаживающей в течение 7 лет, наглядно иллюстрирует широкие возможности регулируемого нерастяжимого компрессионного бандажа.

ОНКОЛОГИЯ

61-65 69
Аннотация

Подногтевая меланома является редкой злокачественной опухолью, малоизвестной практикующим врачам. Ее расположение затрудняет диагностику и требует дифференциации с такими состояниями, как онихомикоз, панариций, гематома и т.д. Малосимптомное начало приносит еще больше проблем, уровень ошибок при визуальном осмотре даже у опытных онкологов достигает 25–40%, а средняя продолжительность жизни пациентов с полностью проявившейся меланомой ограничивается 3–4 годами.

Чтобы подчеркнуть необходимость онкологической настороженности при амбулаторном осмотре подногтевых поражений, приводим клинический случай. Женщина 32 лет пришла на прием с жалобой на незаживающую кровоточащую, сравнительно безболезненную рану 5-го пальца левой стопы. Состояние связывала с травмой, около месяца лечилась самостоятельно, «прижигая» рану антисептиками.

После амбулаторной обработки гранулирующей раны материал был послан на гистологическую диагностику, которая показала наличие беспигментной меланомы в стадии активного роста. Женщина была срочно госпитализирована в онкологическое отделение, где проведены экзартикуляция 5-го пальца и пахово-подвздошная лимфаденэктомия. После этого состояние оставалось стабильным, но 14 месяцев спустя появилось образование в области послеоперационного рубца. Исследование нового операционного материала подтвердило рецидив злокачественной меланомы со 2-м уровнем инвазии по Кларку.

По нашему мнению, амбулаторные хирурги не должны задерживать гистологическое исследование при всех язвенных и гранулематозных поражениях стоп, что позволит улучшить дифференциальную диагностику.

66-72 84
Аннотация

Введение. В России отмечается высокая смертность от меланомы кожи – 2,5 на 100 000 населения при заболеваемости 7,7 на 100 000 населения, т. е. умирает каждый третий заболевший. В зарубежных странах – в США, Австралии смертность от меланомы составляет 10–15%. Данная статистика объясняется тем, что пациенты в ранней стадии заболевания к врачам не обращаются, поскольку опухоль в начальной стадии не беспокоит больного и напоминает обычную родинку.

Цель исследования – подтвердить целесообразность удаления прогрессирующего диспластического невуса (ЛМД 3-й ст.) в целях профилактики и ранней диагностики меланомы кожи.

Материалы и методы. В хирургическом отделении ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда» с 2009 г. по март 2020 г. авторы удалили 180 пигментных образований с клиническим диагнозом «прогрессирующий диспластический невус». Больные были направлены в хирургическое отделение терапевтами, дерматологами и другими специалистами поликлиники. После консультации онколога под местной анестезией выполнялась эксцизионная биопсия невуса.

Результаты. При гистологическом исследовании выявлено 29 (16%) диспластических невусов с ЛМД 3-й ст. и 18 (10%) ранних меланом.

Выводы. Если эксцизионная биопсия диспластического невуса станет рутинной в практике поликлинического хирурга, то это приведет к увеличению ранней выявляемости меланомы и значительно уменьшит смертность от этого заболевания. При эксцизионной биопсии авторы рекомендуют отступление от границ образования 0,5–1,0 см, поскольку клинически отличить прогрессирующий диспластический невус от ранней меланомы не представляется возможным.

ПРОКТОЛОГИЯ

74-79 61
Аннотация

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Согласно последним данным на 2017 г., общая заболеваемость геморроем в России среди взрослого населения составляет 410,3 человек на 100 тыс., детей от 15 до 17 лет – 26,7 человек, среди детей до 14 лет – 4,0 на 100 тыс. данной группы населения. Качество жизни является важным неспецифическим параметром субъективной оценки благополучия и включает в себя интегративную характеристику физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента. Несмотря на высокую распространенность геморроя и разнообразие современных хирургических методов лечения, крайне мало исследований, касающихся изучения качества жизни данной категории пациентов. Имеются существенные различия в восприятии геморроидальной болезни самим пациентом и врачом-колопроктологом, что, возможно, может приводить к гипертрофированию показаний к хирургическому лечению. Понимание влияния геморроидальной болезни на социальную жизнь и понятие благополучия конкретного пациента может помочь врачу в выборе между консервативным и хирургическим подходами в лечении геморроя. С другой стороны, из-за ложной стыдливости и менталитета в нашей стране пациенты с геморроидальной болезнью склонны приспосабливаться к своему заболеванию, что приводит к более поздней обращаемости за медицинской помощью и низкой эффективности консервативных и малоинвазивных хирургических методов.

В данном обзоре представлена первая российская многоцентровая наблюдательная программа EQUALISER (impact of different trEatment modalities on QUAlity of life of the patientS with acute and chronic hEmorRhoid disease), целью которой является оценка качества жизни пациентов с геморроидальной болезнью и влияние метода терапии и видов хирургического лечения на социальную адаптацию населения.

80-88 70
Аннотация

Введение. Подавляющее большинство рекомендаций по консервативному лечению пациентов, страдающих хроническим геморроем, содержат рекомендации использования системных препаратов с венотонизирующим и ангиопротекторным свойствами и применения топических препаратов для лечения и профилактики обострения заболевания. Действие основных компонентов используемых топических препаратов направлено на купирование местного воспаления, реализуемое через различные механизмы. Выбор препарата преимущественно носит субъективный характер.

Цель исследования. Сравнительная клиническая оценка эффективности препаратов для топического лечения хронического геморроя.

Материалы и методы. Применено две схемы лечения, отличающиеся типом применяемого препарата. В основную группу включены пациенты, в лечении которых использован комбинированный препарат на основе лидокаина и флуокортолона в форме ректальных суппозиториев компании Bayer (221 (50,6%) больной). В контрольной группе – комбинированный препарат на основе трибенозида и лидокаина в форме ректальных суппозиториев компании Recordati (216 (49,4%) человек). Кратность введения суппозиториев и длительность их использования составила 21 день. Клиническая эффективность оценивалась по скорости регресса основных клинических проявлений заболевания: кровотечения, болевого синдрома, чувства дискомфорта.

Результаты и их обсуждения. При использовании препарата компании Bayer к 14-м сут. лечения кровотечение как основной признак обострения заболевания сохранялось у 15,2% (5) пациентов основной против 26,7% (8) больных контрольной группы. При исходном превалировании болевого синдрома был получен положительный эффект у большинства пациентов. На 14-е сут. боли сохранились у 17,0% (8) пациентов основной группы против 27,9% (12) контрольной. Чувство дискомфорта сохранялось у 10% (4) пациентов основной группы против 15,8% (6) больных контрольной. Регресс сочетанных клинических проявлений заболевания в группах сравнения продемонстрировал скорейшее купирование воспаления в основной группе у 79,4% больных против 73,0% в контрольной группе на 14-е сут. лечения.

Выводы. Таким образом, применение препарата компании Bayer позволило обеспечить регресс основных клинических проявлений заболевания в более короткие сроки. Данный препарат может быть рекомендован для применения в комплексном лечении хронического геморроя в повседневной клинической практике.

89-94 64
Аннотация

Введение. Наиболее эффективным методом лечения геморроя 3–4-й стадии продолжает оставаться инцизионная геморроидэктомия, главным недостатком которой является высокая интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Существует огромное количество топических препаратов, купирующих клинические проявления геморроидальной болезни и послеоперационную боль. Однако нет единого консенсуса ведения пациентов в предоперационном периоде и общепризнанного протокола лечения боли после геморроидэктомии.

Цель. Оценить эффективность применения топической терапии на растительной основе на примере мази Флеминга в периоперационном периоде у пациентов с 3–4-й стадией геморроя.

Материалы и методы. 85 пациентов с диагнозом «хронический комбинированный геморрой III–IV стадии» были разделены на две группы. Всем пациентам выполнялась операция в объеме открытой геморроидэктомии по Миллигану – Моргану по стандартной методике с использованием электрокоагуляции под внутривенной анестезией. В качестве топической терапии в течение 2–3 нед. перед операцией и на протяжении 2,5 нед. после операции в группе А (43 человека) использовалась мазь Флеминга, в группе Б (42 человека) – в зависимости от преобладания симптомов использовались суппозитории с фенилэфрином, лидокаином, местные гормональные мази, в послеоперационном периоде в группе Б применяли линимент Левомеколь в качестве местной терапии. Результаты оценивали по следующим критериям: уровень боли и основные проявления геморроидальной болезни оценивались по визуаль- но-аналоговой шкале. Была учтена кратность введения анальгетичсих препаратов в двух группах. Адекватность заживления раны коррелировала с длительностью сохранения воспаления в ране, также мы учитывали количество проведенных койко-дней и дней нетрудоспособности.

Результаты. Уровень боли по визуально-аналоговой шкале на 1, 3, 7 и 12-й дни после операции у пациентов из группы А ниже на 0,6 балла, чем у пациентов из группы Б. Среднее количество инъекций анальгетиков в послеоперационном периоде в группе А в 1,4 раза меньше, чем в группе Б, по раневой реакции, койко-дням и количествам дней нетрудоспособности не было существенной разницы. Симптомы геморроя значительно меньше выражены у пациентов, применявших мазь Флеминга.

Выводы. Мазь Флеминга может быть рекомендована как адекватное топическое средство в периоперационном ведении пациентов с геморроем III–IV стадии.

95-100 88
Аннотация

Анальная трещина занимает одно из ведущих мест в структуре болезней прямой кишки, заболеваемость составляет 20–23 случая на 1 тыс. человек взрослого населения. Большинство острых анальных трещин заживают спонтанно, но часть может переходить в хроническое течение, для которого характерно наличие двух из ниже приведенных критериев: боль после дефекации, длящаяся более 3 мес., наличие сторожевого бугорка, обнажение волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта анодермы.

Ведущим патогенетическим механизмом в развитии хронической анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно не заживающего дефекта. Таким образом, методики лечения анальной трещины должны в первую очередь быть направлены на ликвидацию спазма внутреннего сфинктера, а затем на устранение уже собственно дефекта анодермы.

В настоящее время все большую популярность набирает использование ботулотоксина типа А в лечении хронических анальных трещин в качестве неинвазивного метода ликвидации спазма внутреннего сфинктера. Исследования ботулотоксина в качестве лекарственного средства начались с конца 1960-х гг. Спустя более чем 40 лет клиническая сфера применения ботулотоксина типа А широка и ежегодно регистрируются новые показания для применения данного препарата, в т. ч. и для лечения проктологических заболеваний.

Ботулотоксин способствует релаксации внутреннего сфинктера, и за счет этого создаются оптимальные условия для заживления хронической трещины. При этом его введение не сопряжено с серьезными осложнениями, а явления инконтиненции носят транзиторный характер.

В данном обзоре представлен опыт применения ботулотоксина типа А в лечении хронической анальной трещины.

102-107 90
Аннотация

Введение. Запор (констипация) является одним из самых распространенных заболеваний человека. Врачи Англии считают констипацию «скрытой национальной проблемой», поскольку 50% населения принимают слабительные средства.

Цель работы: внедрение хрономедицинского подхода к проблеме запора.

Метод исследования: хроноэнтерография – недельный мониторинг циркадианного ритма дефекации. Материалы. Обследовано более 2 500 лиц в возрасте 24–75 лет, 66% женщин.

Результаты: проанализировали частоту и акрофазу ритма дефекации, качество жизни. Выделяли циркадианный ритм кишечника (эуэнтерия – 7 раз в неделю) и нерегулярный (брадиэнтерия – 1–6 раз в неделю). По частоте дефекации выделены три стадии брадиэнтерии: легкая (5–6 раз в неделю), умеренная (3–4 раза в неделю), тяжелая (1–2 раза в неделю, констипация, запор). Показано, что наличие утренней фазы ритма дефекации способствует ее регулярности, а отсутствие этой фазы повышает риск запора в четыре раза. Чем раньше происходит дефекация, тем реже возникает констипация. Эуэнтерия ассоциирована с высоким уровнем качества жизни, брадиэнтерия – наоборот. Римские IV критерии запора рекомендуют диагностировать только тяжелую стадию брадиэнтерии (менее 3 раз в неделю), а первые две ее стадии не диагностируются.

Заключение. Поздняя диагностика запора приводит к осложнениям: геморрой, дивертикулез и колоректальный рак. Для регулярности дефекации вклад своевременности фазы стула соизмерим с комплексом адекватного питания, достаточной физической активности и оптимального сна. Чтобы запором не страдать, надо знать о регулярности, своевременности и комплексности. В амбулаторной хирургии для восстановления регулярного ритма дефекации чаще всего применяют полиэтиленгликоль, псиллиум и пикосульфат натрия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

108-112 81
Аннотация

Статья – рассуждение о преимуществах того или иного положения пациента во время ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей. Представленный материал преследует цель объективно оценить достоинства той или иной позиции обследуемого пациента для получения необходимой информации о состоянии вен нижних конечностей с позиции врачей, имеющих многолетний опыт диагностики и лечения острых и хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей. Материал статьи рассчитан в первую очередь на врачей, которые помимо умения пользоваться в той или иной степени ультразвуковым сканером имеют представление о венозной гемодинамике и могут позволить себе мыслить вне рамок общепринятых представлений и клинических рекомендаций.

Даны характеристики особенностям состояния венозной системы нижних конечностей при вертикальном и горизонтальном положении пациента. Представлены схемы распределения венозного давления в системе нижней полой вены в горизонтальном и вертикаль- ном положении пациента. Описаны методы мануальной компрессия мышечного массива и натуживания при различном положении пациента.

При вертикальном положении пациента (либо в положении сидя) наиболее достоверно выявляются особенности анатомического строения и патологических изменений стенок подкожных вен, что может иметь большое значение для планирования и проведения последующих инвазивных манипуляций, однако встает вопрос о целесообразности проведения линейных измерений в этом положении, если инвазивное вмешательство будет проводиться лежа. Проведение же компрессионного ультразвука, оценку гемодинамических параметров венозного кровотока, в т. ч. при использовании проб с натуживанием и мануальной компрессией мышечных массивов конечности, намного удобнее производить в положении лежа.

ОБМЕН ОПЫТОМ | ПРАКТИКА

113-123 134
Аннотация

Введение. При проведении эндовазальной облитерации вен американцем Rodney D. Raabe была разработана система для облитерации варикозных вен, состоящая из клеевого пистолета и двух катетеров, получившая название VenaSeal. В качестве окклюзанта для проведения облитерации варикозных вен в этой системе компания Medtronic предлагает сегодня использовать клеевое соединение, синтезированное на основе бутилового эфира α-цианакриловой кислоты.

Материалы и методы. С целью обоснования возможности использования клеевого соединения «Сульфакрилат» была произведена эндовазальная катетерная облитерация притоков и магистральных стволов большой подкожной вены на голени у 15 пациентов с варикозной болезнью (С2 по СЕАР). Клинически оценивалась: выраженность болевого синдрома, наличие или отсутствие флебита и тромбофлебита, гиперпигментация, неврологические расстройства, аллергическая реакция.

Результаты и обсуждение. У всех пациентов после введения клея Сульфакрилат присутствовала клиника умеренного флебита без образования тромбов в просвете вены. Местной или общей аллергической реакции не отмечалось. Окклюзированные венозные сегменты начиная с 7-го дня пальпировались в виде тяжей умеренной плотности без инфильтрации окружающих тканей. Ультразвуковое исследование показало при отсутствии кровотока постепенную биодеградацию клеевой полосы внутри вены с развитием полной облитерации просвета начиная с 4-го мес. При гистологическом исследовании начиная с 7-го дня в стенке вены отмечалось постепенно купирующееся асептическое воспаление. Моноцитарная инфильтрация венозной стенки с образованием многоядерных клеток инородных тел присутствовала до времени полной биодеградации клея. Процесс диффузного разрастания соединительной ткани с наличием фибробластов со стороны подэндотелия и в средней оболочке наиболее активно отмечался в гистологическом материале от 90 до 120 дней с момента окклюзии. В срок 180 дней просвет окклюзированных Сульфакрилатом вен был полностью облитерирован зрелой соединительной тканью при отсутствии частиц клея, что свидетельствовало о его полной биодеградации.

Заключение. Проведенные экспериментальные исследования позволяют заключить о потенциальной возможности использования клеевого соединения «Сульфакрилат» (производства Россия) для проведения эндовазальной облитерации варикозных вен у человека.

124-129 67
Аннотация

Введение. В последние 20 лет широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования и появление новых эндоваскулярных технологий при лечении варикозной болезни привело к изменению парадигмы хирургического лечения и внедрению инновационных малоинвазивных технологий (термооблитерация, химическая облитерация, минифлебэктомия), проводимых в амбулаторных условиях под местной анестезией. Поэтому широкое внедрение указанных технологий в практику амбулаторно- поликлинических учреждений страны является насущной задачей.

Цель работы. Проанализировать результаты полученного опыта в поликлиниках Санкт-Петербурга по внедрению и обучению стационарозамещающего хирургического лечения варикозной болезни. Материалы и методы. Выполнено 854 операции, включающих эндовенозную лазерную коагуляцию (ЭВЛК), склерооблитерацию (СО) и минифлебэктомию по Варади (МФ) под местной инфильтрационной анестезией: ЭВЛК + МФ в 71%, МФ в 12%, ЭВЛК + СО в 9%, ЭВЛК + МФ + СО в 3%, ЭВЛК в 3% и СО в 2% случаев. Возраст оперированных пациентов: от 19 до 78 лет (53 ± 21 год), среди них женщин 611 и мужчин 202. Распределение пациентов по клиническим классам в соответствии с классификацией СЕАР: С2 – 62%, С3 – 22%, С4а/б – 12%, С5 – 2,5%, С6 – 1,5%.

Результаты и обсуждение. Оценка результатов лечения, проведенная на основании ретроспективного анализа данных обследования пациентов через 1, 30, 180 и 365 сут. после операции, показала, что не отмечено интра- и послеоперационных осложнений, потребовавших госпитализации, рецидива заболевания, однако после МФ зарегистрированы в 35% случаев экхимозы, в 18% – ограниченные поверхностные инфильтраты, в 0,8% – ограниченные поверхностные тромбофлебиты, которые были излечены применением топических средств. По данным анкетирования, 96% пациентов через год удовлетворены результатами. Окупаемость финансовых затрат достигнута через год. Разработана и внедрена эффективная программа практического обучения инновационным технологиям хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей, которую прошли 42 врача амбулаторно-поликлинических учреждений.

Выводы. Сделан вывод о целесообразности дальнейшего внедрения инновационных технологий в поликлиники, т.к. оно безопасно, эффективно, расширяет доступ населению к современным технологиям, экономически целесообразно, позитивно воспринимается пациентами, снижает нагрузку на хирургические стационары, повышает профессиональную квалификацию и расширяет профессиональные компетенции хирургов поликлиник.

130-134 73
Аннотация

Лечение рубцов и вызванных ими деформаций, а также образование патологических рубцов остаются одной из наиболее трудной и недостаточно изученной проблемой пластической и реконструктивной хирургии. Наиболее тяжелой разновидностью патологических рубцов является келоид (keloid) – опухолеподобное разрастание незрелой соединительной ткани за счет неконтролируемой пролиферативной активности фибробластов. Простое удаление келоидов даже в пределах здоровой ткани часто сопровождалось их рецидивом. Клинический пример: наблюдение больной с доброкачественной фибромой I пальца правой стопы, у которой после иссечения образования развился келоидный рубец. Неоднократные операции с иссечением келоида и использованием свободной кожной пластики оказались неэффективны. Длительная терапия инъекциями дипроспана на протяжении 1,5 лет позволила добиться излечения больной.

135-139 80
Аннотация

Введение. Гидатидная форма эхинококковой болезни (ЭБ) является достаточно актуальной проблемой, и с течением времени степень ее значимости не уменьшается. Основным органом-мишенью является печень, на ее долю, по мнению разных авторов, приходится до 84% всех клинических наблюдений. Вероятность вовлечения легочной ткани в патологический процесс составляет 15%. Эхинококкоз других органов и тканей, а также сочетанное поражение встречается в 25% случаев. Поражение эхинококкозом мышечной ткани наблюдается в 0,7–0,9% всех случаев. Основным методом лечения в настоящее время является хирургическое вмешательство с различными его вариантами, такими как эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция.

Цель. Продемонстрировать на имеющемся клиническом примере целесообразность использования хирургического лечения ЭБ редкой локализации в области на передней брюшной стенке.

Материалы и методы. Представлен результат лечения больной с эхинококкозом редкой локализации на передней брюшной стенке. Диагноз установлен в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями. Обследование производилось с использованием стандартного набора клинических методов и включало сбор, анализ жалоб, а также анамнез жизни и заболевания. Выполнялись стандартные общеклинические и биохимические исследования.

Результаты. Гидатидная форма эхинококкоза с локализацией на передней брюшной стенке относится к довольно редко встречающейся патологии. Однако вопросы лечения и трудности диагностики являются достаточно актуальными для врачей различных специальностей. В результате данного клинического наблюдения и проведенного лечения больная выздоровела, в сроке через 17 мес. данных за рецидив заболевания не отмечено.

Выводы. 1. Своевременное диагностирование гидатидного эхинококкоза любой локализации является основополагающим в улучшении результатов лечения данной категории больных. 2. Мультидисциплинарный подход при выборе лечебной тактики, а именно назначение химиотерапевтического воздействия до и после операции, хирургическое воздействие позволяют достичь хорошего терапевтического результата.

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ

140-206 113
Аннотация

Накопившиеся научные данные по диагностике и лечению С1-клинического класса хронических заболеваний вен, широкая распространенность и недопустимо высокая вариабельность врачебной практики в отношении указанной категории пациентов, а также отсутствие каких-либо регламентирующих документов на этот счет, послужили причиной разработки Саморегулируемой организацией Ассоциацией «Национальная коллегия флебологов» клинических рекомендаций по лечению пациентов с ретикулярным варикозом и ТАЭ нижних конечностей, а также с расширением вен различных частей тела. Целью написанного de novo документа стала систематизация существующей сегодня доказательной базы и разработка минимальных стандартов помощи при рассматриваемой патологии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-1477 (Print)
ISSN 2658-3542 (Online)