Preview

Амбулаторная хирургия

Расширенный поиск
Том 19, № 2 (2022)
Скачать выпуск PDF

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ 

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ 

ФЛЕБОЛОГИЯ 

13-20 84
Аннотация

Материалы и методы. 178 пациентов (125 женщин), средний возраст 34,8 ± 3,2 года, перенесшие SARS-CoV-2, по поводу впервые возникших веноспецифических жалоб получали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ) 1 000 мг в сутки в течение 90 дней. Мониторинг жалоб осуществляли с помощью 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы и опросника CIVIQ-20. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое обследование венозной системы обеих нижних конечностей и фотоплетизмография. 30 больным до и после лечения проведено лабораторное биохимическое исследование с определением уровней маркеров эндотелиальной дисфункции.

Результаты. Через 90 дней флеботропной терапии отмечено значимое уменьшение выраженности всех веноспецифических жалоб, за исключением расширения внутрикожных вен. Глобальный индекс качества жизни повысился с 64,4 ± 11,2 до 86,6 ± 9,1% (p < 0,001). Отмечено улучшение показателей фотоплетизмографии (ФПГ). Время возвратного кровенаполнения и сила мышечно-венозной помпы голени значимо (p < 0,05) увеличились, соответственно, на 4,3 сек и 3,5%. У 30 пациентов, которым было проведено биохимическое исследование в первых образцах крови, полученных из большой подкожной вены, обнаружено существенное увеличение концентрации IL-1 (7,8 ± 0,7 пг/мл), IL-6 (18,7 ± 1,8 пг/мл), VEGF (187,8 ± 11,6 пг/мл), TNF (7,8 ± 0,9 пг/мл), гистамина (22,4 ± 11,4 нмоль/л) и hsСРБ (5,4 ± 0,3 мг/л), что свидетельствует о формировании провоспалительного фенотипа венозного эндотелия. Через 90 дней приема МОФФ эти показатели значимо уменьшились. Уровни IL-1 и IL-6 снизились на 3,2 и 10,4 пг/мл соответственно, значения VEGF и TNF упали на 114,6 пг/мл и 2,9 пг/мл. Отмечена постепенная нормализация показателей гистамина и hsСРБ до 6,1 ± 4,1 нмоль/л и 1,1 ± 0,9 мг/л.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что появление веноспецифических симптомов и синдромов у пациентов, перенесших SARS-CoV-2, может быть обусловлено развитием флебопатии, коррекция которой требует применения фармакологических препаратов с актуальными механизмами действия.

22-28 31
Аннотация

Введение. По мере развития флебологии и широкого внедрения ультразвуковых методов появилась и хорошо зарекомендовала себя как более эффективная техника микропенная склеротерапия. В мировой литературе есть единичные публикации, в которых говорится об эффективности и безопасности комбинации микропенной склеротерапии с мини-флебэктомией, но конкретных исследований, сравниваю щих комбинированное пособие по устранению варикозного синдрома с изолированным использованием каждой из методик, не описано. Цель. Повысить эффективность оперативного лечения и снизить частоту осложнений у пациентов с варикозной болезнью с использованием комбинации мини-флебэктомии и микропенной склеротерапии после эндовенозной лазерной коагуляции магистральных вен.

Материалы и методы. На базе ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ» проведено одноцентровое простое нерандомизированное ретроспективное исследование. В него вошло 52 пациента (77 нижних конечностей; двустороннее поражение выявлено у 22 пациентов) с диагнозом «варикозное расширение вен нижних конечностей», которые не проходили хирургическое лечение по данному заболеванию в прошлом и которым была выполнена эндовенозная лазерная коагуляция в сочетании с микропенной склеротерапией и мини-флебэктомией. Микропенную склеротерапию выполняли пенной формой 0,5–2% раствора полидоканола, а мини-флебэктомию по методу Варади. В послеоперационном периоде пациентов наблюдали клинически и с помощью дуплексного сканирования на следующий день после вмешательства, далее через 1, 6 и 12 мес.

Результаты. Облитерация магистральных вен была успешна во всех случаях. Реканализация больших подкожных вен за период наблюдения не зарегистрирована. В ближайшем послеоперационном периоде комбинация микропенной склеротерапии и мини-флебэктомии продемонстрировала 100% успех, однако в отсроченном периоде в 4 (5,2%) случаях были выявлены рецидивные варикозно расширенные притоки, которые потребовали повторной микропенной склеротерапии.

Выводы. Микропенная склеротерапия в сочетании с последующей мини-флебэктомией как метод устранения варикозного синдрома при лечении пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей может обеспечить дополнительные преимущества в виде уменьшения объема и травматичности мини-флебэктомии, частоты рецидива варикозного синдрома, количества подкожных гематом и экхимозов, дискомфорта при выполнении большого количества тумесцентной анестезии, риска развития послеоперационного тромбоза притоков и частоты возникновения пигментации.

30-35 29
Аннотация

Введение. Истинное удвоение большой подкожной вены (БПВ) наблюдается у 1,6–2,1% пациентов с варикозной болезнью и может быть одной из причин развития послеоперационного рецидива заболевания. Выполнение эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) обоих стволов БПВ позволяет повысить радикальность вмешательства и снизить вероятность развития рецидива варикозной болезни.

Цель. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов обосновать целесообразность использования ЭВЛК основного и истинного добавочного ствола БПВ у больных с варикозной болезнью.

Материалы и методы. С 2014 по 2020 г. находились на лечении 24 больных с истинным удвоением БПВ. Среди поступивших было 12 женщин и 12 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет с клиническим классом С2–С4 согласно классификация СЕАР (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic). Всем пациентам под тумесцентной анестезией была выполнена одномоментная ЭВЛК основного и добавочного ствола БПВ с последующей минифлебэктомией или склерооблитерацией варикозных притоков.

Результаты и обсуждение. Применение одномоментной коагуляции обоих стволов удалось выполнить всем пациентам, таким образом, технический успех операции наблюдался в 100% случаев. Интраоперационных осложнений не было. Применение вмешательства такого объема сопровождается увеличением продолжительности операции на 29,3%. Гиперпигментация в проекции коагулированного ствола наблюдалась у 2 (8,3%) пациентов, неврологические расстройства – у 1 (4,2%) больного. При обследовании пациентов через 1–2 года после операции рецидивов заболевания не выявлено, а косметический результат вмешательства по десятибалльной шкале пациенты в среднем оценили в 7,6 балла.

Выводы. Истинное удвоение большой подкожной вены встречается редко и может увеличивать вероятность развития рецидивов заболевания. ЭВЛК основного и дополнительного стволов БПВ сопровождается увеличением продолжительности операции в среднем на 29,3%, количества пациентов с гиперпигментацией – в 1,5 раза. Одномоментная ЭВЛК обоих столов при истинном дублировании БПВ позволяет надежно блокировать потенциальный источник развития рецидива варикозной болезни и снизить вероятность развития рецидивных вен.

36-42 26
Аннотация

Введение. Трофические язвы венозной этиологии представляют собой тяжелое осложнение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При этом в большинстве наблюдений язвенные дефекты длительно не заживают и склонны к рецидивированию, что влечет существенное ухудшение качества жизни пациентов.

Цель. Уточнить особенности влияния низкоинтенсивного лазерного излучения для определения оптимальных условий консервативного лечения язвенных дефектов венозной этиологии.

Материалы и методы. Выполнено рандомизированное проспективное клиническое исследование, в котором под наблюдением находились 126 больных с хронической венозной недостаточностью. При осуществлении консервативного лечения 44 больных группы сравнения в процессе консервативного лечения трофических язв применяли флеботропные препараты, компрессионную терапию, раневые покрытия и мазевые повязки. У 82 пациентов основной группы, наряду с вышеописанными методиками, использовали низкоинтенсивное лазерное излучение.

Результаты. Лазеротерапия в комплексном лечении венозных трофических язв способствует снижению количества микробных тел, вегетирующих на поверхности язвенных дефектов, но не влияет существенно на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. Низкоинтенсивное лазерное излучение, безусловно, способствовало существенному и более раннему увеличению количества нейтрофилов, моноцитов и макрофагов на поверхности трофических язв, а также активизации фагоцитарной активности клеток.

Выводы. Низкоинтенсивное лазерное излучение способствует улучшению результатов консервативного лечения венозных трофических язв, не оказывает отрицательного влияния на чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам и не обладает «прямым» бактерицидным эффектом.

АНГИОЛОГИЯ 

44-49 25
Аннотация

Острое расслоение аорты типа A по-прежнему остается одним из самых сложных заболеваний, с которым сталкиваются врачи всех специальностей. Текущий обзор основан на анализе данных современной литературы и клинических рекомендаций. Он охватывает различные аспекты амбулаторного ведения пациентов и концентрируется на консервативной терапии. Отсутствие адекватного алгоритма диагностики достаточно часто приводит к возникновению осложнений и в конечном счете к летальному исходу. Динамический характер заболевания, вариативность клинических проявлений и течения патологического процесса требуют особого внимания. От тщательного наблюдения зависит как краткосрочное, так и долгосрочное выживание пациента. Послеоперационное ведение пациентов с острым расслоением аорты типа А полностью возлагается на амбулаторное звено, которое, вследствие отсутствия в современных клинических рекомендациях основных аспектов стратегии, не всегда подготовлено к курации этой сложной когорты пациентов. Отсутствие опыта ведения данной патологии врачами поликлиник вызывает значительные трудности в вопросах интерпретации инструментальных методов диагностики, что ведет к дальнейшей ошибочной тактике с развитием отдаленных осложнений. Ввиду отсутствия единой схемы медикаментозной терапии остается открытым и вопрос назначения препаратов у данных пациентов, зачастую получаю щих достаточно большой спектр лекарств по поводу сопутствующей патологии. Данные факторы способствуют полипрогмазии либо наоборот – недостаточному объему медикаментозной терапии, что в дальнейшем приводит к прогрессированию заболевания. В результате недостаточного акцента на основы амбулаторного ведения данной когорты пациентов возникает целый комплекс проблем, приводящий к неудовлетворительным результатам лечения и повышению расходов здравоохранения на последующее их решение. Целью обзора является освещение основных проблем данного вопроса с точки зрения доказательной медицины.

50-60 33
Аннотация

Самым частым клиническим проявлением заболеваний периферических артерий является перемежающаяся хромота, возникающая вследствие недостаточного кровоснабжения пораженной конечности. В статье обобщены и систематизированы последние достижения в области консервативного лечения пациентов с перемежающейся хромотой. В соответствии с требованиями доказательной медицины приводится обзор современных перспективных тенденций консервативной терапии, представленных в последних российских и зарубежных согласительных документах. Основу комплексного лечения пациентов с заболеваниями периферических артерий составляют: немедикаментозное и лекарственное лечение для купирования симптомов хронической ишемии, фармакотерапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, открытая или эндоваскулярная реваскуляризация для увеличения дистанции безболевой ходьбы. При развитии атеросклероза происходят нарушения состава комплекса регуляторных пептидов эндотелия, которые в норме осуществляют регуляцию гомеостаза и поддержание функции сосудов. При этом уменьшается способность сосудистой стенки противостоять воспалению и связанному с ним запуску патологических процессов атерогенеза. Экспериментально доказано, что использование в этой ситуации комплекса пептидов, полученных из сосудов здоровых и молодых животных, восстанавливает эндотелиальную функцию артерий, воздействуя на основные звенья патогенеза. Снижение оксидативного стресса, уменьшение атерогенного и липидемического действия, нормализация тонуса сосудов и показателей свертываемости крови, увеличение микрососудистого русла – это те механизмы, которые обосновывают применение у больных с облитерирующим атеросклерозом препарата на основе комплекса полипептидов, выделенных из сосудов. Ангиопротектор на основе комплекса полипептидов, выделенных из сосудов, может стать важной частью терапии пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, оказывая комплексное патогенетическое действие. Необходимо дальнейшее изучение в мультицентровых клинических исследованиях продолжительности терапевтического действия препарата в более отдаленные сроки после курсового лечения, его влияния на отдаленные исходы заболевания, возможности применения повторных курсов при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей III–IV стадии по классификации Фонтейна, а также применения препарата для лечения системного атеросклероза различных артериальных бассейнов.

62-71 118
Аннотация

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) после современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах являются нечастым, но весьма драматичным событием. В статье представлен обзор литературы, освещающий вопросы распространенности, возможности прогнозирования и фармакологической профилактики ВТЭО. Проведенные исследования демонстрируют, что частота развития симптоматических тромботических осложнений после эндовенозной термической облитерации не превышает 0,5%, но с учетом бессимптомных термически индуцированных тромбозов и субклинических окклюзий мышечных вен голени эта цифра может превышать 10%. При этом отмечается высокая гетерогенность данных, возможно, обусловленная различиями в индивидуальном риске ВТЭО. Для оценки последнего наиболее валидированным инструментом является шкала Каприни, которая не была достаточным образом изучена при хирургическом лечении варикозной болезни. Назначение профилактических доз антикоагулянтов после термической облитерации подкожных вен находит широкое применение в рутинной клинической практике, несмотря на отсутствие убедительных доказательств целесообразности такого подхода. В последние годы в качестве альтернативы гепаринам большую популярность приобрело использование прямых оральных антикоагулянтов вопреки официальной инструкции (офф-лейбл). Наибольшая доказательная база накоплена в отношении применения ривароксабана 10 мг, что ассоциируется с высокой эффективностью и безопасностью. Опираясь на завершенные клинические исследования, на сегодняшний день не представляется возможным сформулировать однозначные рекомендации по назначению профилактических доз антикоагулянтов после термической облитерации поверхностных вен. Требуются дополнительные исследования для идентификации пациентов с индивидуально повышенным риском тромбоза, у которых применение профилактических доз антикоагулянтов может иметь максимальное преимущество.

ГНОЙНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 

72-81 22
Аннотация

Местное лечение язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы является одной из наиболее дискутабельных тем в хирургии. Выбор перевязочного средства до настоящего времени подвержен большому влиянию множества субъективных факторов и нередко основан на личных предпочтениях медицинского персонала. В статье на основе литературных данных и практического опыта представлены недостатки сложившейся отечественной практики применения марлевых повязок с различными лекарственными средствами, а также приведены причины недостаточного применения специальных, т. н. амбулаторных повязок со специальными свойствами. Охарактеризованы основные классы современных повязок со специальными свойствами (сетчатые, гидроколлоиды, гидроальгинаты, гидрогели, альгинаты и губки или пены) и области их применения. Освещена концепция лечения раны во влажной среде с поддержанием оптимального баланса влаги. Приведены ключевые направления лечения язвенных дефектов стоп при сахарном диабете в соответствии с современными рекомендациями Международной рабочей группы по диабетической стопе и Министерства здравоохранения РФ: борьба с инфекцией, адекватный магистральный кровоток, регулярная хирургическая обработка и разгрузка пораженной конечности. Особое внимание уделено иммобилизации как важнейшему фактору, обеспечивающему заживление. Приведены клинические примеры, на которых разобрана методика и тактика местного лечения послеоперационной раны и трофической язвы стопы у больных сахарным диабетом при помощи альгинатной повязки и губки с силиконовым покрытием. Обсуждены альтернативные варианты местного лечения пациентов в обоих клинических примерах.

82-94 30
Аннотация

Введение. В настоящее время отмечается возрастание интереса к возможностям применения фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении венозных трофических язв (ВТЯ). Сегодня все большую популярность набирает антимикробная фотодинамическая терапия (а-ФДТ), которая отличается выраженной бактерицидной активностью и противовоспалительным действием. Вместе с тем до настоящего времени не проводилось исследований на животной модели, посвященных морфологическим изменениям в клетках после воздействия ФДТ на ВТЯ при использовании ФС разных типов. Остаются нерешенными вопросы сравнения патоморфологических изменений в тканях при сравнении а-ФДТ с обычной ФДТ. Остается недоказанной эффективность данного метода лечения на клеточном уровне.

Цель. Оценить эффективность ФДТ и а-ФДТ в комплексном лечении трофических язв в эксперименте in vivo и сравнить их со стандартной методикой лечения ВТЯ.

Материалы и методы. Проведена серия экспериментов на 21 кролике, разделенных на три равные группы по семь голов в каждой. ВТЯ была смоделирована у всех кроликов. Контрольной группе проводилась стандартная терапия ВТЯ. В группе ФДТ проводилась ФДТ с использованием «Фотосенса». В группе а-ФДТ производилось а-ФДТ с использованием «Холосенса». Площадь раневой поверхности определяли на 1, 5, 9, 15 и 21-е сут. Бактериологическое исследование проводили до лечения, на 5-е и 9-е сут. Морфологическое исследование язвы проводили на 1, 9 и 15-е сут.

Результаты. Группа а-ФДТ, 15-й день: эпителизация раны 100%. Контрольная группа, 21-е сут.: объем ран уменьшился в среднем на 50%. Группа ФДТ: эпителизация раны 100%. Морфологическое исследование выявило положительную динамику в группе а-ФДТ по сравнению с ФДТ и контрольными группами, что выразилось в уменьшении общей массы некротического детрита, изменении количественного и качественного состава воспалительного инфильтрата.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование а-ФДТ рекомендуется при лечении ВЛУ. Как ФДТ, так и а-ФДТ показала лучшие результаты по сравнению со стандартной терапией.

ПРОКТОЛОГИЯ 

96-105 21
Аннотация

Введение. Устранение проявлений функционального запора и нормализация стула в настоящее время остаются сложной и окончательно нерешенной проблемой при проведении типичных хирургических вмешательств в амбулаторной колопроктологии.

Цель. Оценить клиническую эффективность применения слабительного средства натрия пикосульфата при хирургическом лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки в амбулаторных условиях.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 566 пациентов с неопухолевыми заболеваниями анального канала и прямой кишки, которые были разделены на две группы. У 275 пациентов (1-я группа) в процессе лечения слабительные средства не применялись или использовались бессистемно. 291 пациент (2-я группа) для нормализации опорожнения толстой кишки и размягчения стула в процессе лечения применял слабительное средство натрия пикосульфат. Критериями сравнения считали уровень болевого синдрома после операции, степень воспалительных проявлений в области хирургического вмешательства, форму и характер каловых масс (на основе Бристольской шкалы), частоту развития раневых воспалительных осложнений и сроки восстановления трудоспособности пациентов.

Результаты. В ранние сроки после операции стул имел размягченную консистенцию (тип 5 и 6) у значительно большего числа пациентов 2-й группы (89,7 ± 4,1 – 94,2 ± 5,1%) по сравнению с 1-й группой пациентов (67,3 ± 4,8 – 76,7 ± 4,9%). При этом у пациентов 2-й группы болевой синдром был менее выражен, воспалительные проявления в области хирургического вмешательства регрессировали быстрее, частота развития раневых воспалительных осложнений уменьшилась в 2,8 раза (с 16,4 до 5,8%), и в более ранние сроки восстанавливалась трудоспособность, чем у пациентов 1-й группы.

Заключение. Применение слабительного средства натрия пикосульфата у колопроктологических пациентов при выполнении типичных операций на прямой кишке и анальном канале в амбулаторных условиях устраняет проявления симптоматического запора, обеспечивает формирование в периоперационные сроки размягченного стула, уменьшает механическое травмирование слизистой оболочки прямой кишки каловыми массами, понижает уровень болевого синдрома, что улучшает результаты хирургического лечения за счет уменьшения числа раневых воспалительных осложнений.

106-110 23
Аннотация

Геморрой и анальные трещины представляют собой серьезную проблему медицины, находящуюся на стыке специальностей. Распространенность геморроя связана с изменением образа жизни, питания, приводящих к ухудшению состояния органов малого таза, системы пищеварения и в большей степени актуальна для работоспособного населения. Заболевание имеет прогрессирующее течение, выделяют несколько его стадий. При 3-й и 4-й стадии требуется хирургическое вмешательство, но при 1-й и 2-й, т. е. более чем в 90% всех случаев заболевания достаточно коррекции образа жизни, двигательной активности, режима и характера питания, а также консервативного медикаментозного лечения. Сложность и многофакторность патогенеза геморроидальной болезни диктуют необходимость воздействия на ключевые механизмы развития заболевания. Это может достигаться комбинированием средствс различными эффектами и путями введения для обеспечения потенцирования. Лечение острого и хронического геморроя включает общее и местное применение обезболивающих, противовоспалительных, флеботонических, кровоостанавливающих и комплексных препаратов. Среди системных препаратов ведущее место принадлежит флеботоническим агентам флавоноидного ряда растительного происхождения. Их эффективность связана как с влиянием на состояние сосудистой стенки со снижением венозного застоя и улучшением лимфатического оттока, так и с воздействием на реологические свойства крови. Также отмечается локальное противовоспалительное действие комбинации «диосмин + гесперидин», а в целом палитра положительных свойств предопределяет применение этих средств при геморрое. Повышению эффективности лечения способствует комбинирование системных флавоноидов с локальными агентами, обеспечивающими репарацию поврежденных тканей и обладающими кровоостанавливающими эффектами. Сочетанное применение системных флеботонических препаратов и локальных средств-репарантов, вместе обеспечивающих комплексное воздействие на различные патогенетические механизмы и симптомы геморроя и анальных трещин, ускоряет достижение положительного результата лечения и обеспечивает профилактику рецидивов заболевания.

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ 

111-118 29
Аннотация

Введение. Хронические заболевания вен в целом и варикозная болезнь нижних конечностей в частности представляют собой серьезную медико-социальную проблему.

Цель – изучить влияние терапии нарушений венозного оттока на результаты лечения остеоартроза коленных суставов у больных с варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов.

Материалы и методы. В исследование было включено 105 пациентов с варикозной болезнью в сочетании с артрозом коленных суставов, которые ранее получали лечение остеоартроза коленных суставов, но не получали или получали крайне нерегулярно терапию по поводу варикозной болезни. Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес. Пациентам проводился первый курс терапии флеботропными лекарственными препаратами в течение 2 мес. с момента начала исследования. Затем этот курс повторялся 2 раза с интервалом в 3 мес. Стандартным флеботропным лекарственным препаратом являлась микронизированная очищенная флавоноидная фракция. Всем пациентам рекомендовалось использование компрессионного трикотажа. В подавляющем большинстве случаев использовались чулки или колготы 2-го класса с давлением на уровне лодыжек 23–32 мм рт. ст. Терапия остеоартроза включала применение нестероидных противовоспалительных препаратов, болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат), физиотерапевтическое лечение.

Результаты. По шкале VCSS отмечено снижение степени хронической венозной недостаточности в клинической группе. При включении в исследование средняя сумма баллов в клинической группе равнялась 7,1 ± 1,9, через 6 мес. был получен результат 6,1 ± 1,5, а через 12 мес. – 6,0 ± 1,2 баллов. В контрольной группе, где пациенты не получали терапию, по поводу варикозной болезни, динамика отсутствовала. На фоне коррекции нарушений венозного оттока – течение суставного синдрома изменилось: снизились показатели индекса Лекена и WOMAC, уменьшился болевой синдром по визуально-аналоговой шкале. Всё это привело к снижению потребности в приёме анальгетиков.

Выводы. Из 100 пациентов с суставной патологией у 68 диагностируется варикозная болезнь. Эти заболевания отягощают друг друга, но можно предположить, что венозная патология является первичной. Запускается порочный круг – прогрессирование остеоартроза за счет нарушений венозного оттока, так и варикозной болезни за счет ухудшения работы мышечно-венозной помпы.

ОБМЕН ОПЫТОМ 

119-126 26
Аннотация

Введение. Варикозное расширение вен является распространенным заболеванием с хроническим течением и высоким риском развития осложнений и косметических дефектов. В консервативной терапии варикозного расширения вен широкое применение находят препараты венотонизирующего действия.

Цель. Изучить сравнительную эффективность лекарственных препаратов венотонизирующего действия для местного применения в экспериментальных условиях.

Материалы и методы. Варикозное расширение вен моделировали у крыс Wistar путем частичной стриктуры глубокой бедренной вены. Исследуемые препараты наносили курсом 14 дней с момента операции. Оцениваемыми параметрами служили: изменение скорости локального кровотока в коже в динамике и степень сосудистой проницаемости. Скорость локального кровотока оценивали методом ультразвуковой допплерографии. Изменение проницаемости сосудов изучали по степени экстравазации красителя синий Эванса в тесте Майлза. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики.

Результаты. Проведенное исследование показало, что в условиях экспериментальной хронической венозной недостаточности курсовое применение всех анализируемых лекарственных препаратов приводило к повышению скорости локального кровотока в коже и уменьшению степени сосудистой проницаемости. При этом отмечено, что нанесение на кожу животных исследуемого геля на основе эсцина, гепарина и эссценциальных фосфолипидов приводило к получению достоверно (p < 0,05) меньших показателей проницаемости сосудов относительно крыс, которые получали курсовую терапию гепарин-содержащим гелем; комбинированным косметическим средством, а также гелем на основе троксерутина, гепарина и декспантенола.

Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют, что применение наружных лекарственных форм комбинированных препаратов венотонизирующего действия способствует регрессу проявлений хронической венозной недостаточности. При этом максимально выраженный эффект отмечен при аппликации исследуемого препарата, что может быть связано с его комплексным составом, включаю щим эссенциальные фосфолипиды, гепарин и эсцин. Известно, что эсцин является флеботоником с высокой степенью чрескожной абсорбции, действие которого значительно потенцируется фосфолипидным компонентом. Выводы. Аппликация комбинированного средства на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов обеспечивала оптимальную скорость наступления фармакологического эффекта по сравнению с другими анализируемыми составами.

128-133 25
Аннотация

Травмы от укусов собак являются серьезной причиной заболеваемости и смертности. Традиционно предлагалось оставлять раны открытыми из-за вероятного повышенного риска инфекций и возникновения бешенства при наложении швов. Недавние публикации показывают, что первичное закрытие раны не всегда влияет на повышенную вероятность инфицирования, но определенно способствует улучшению качества рубца. Мы представляем наш опыт и протокол первичного закрытия всех ран от укусов собак. С марта 2020 г. по февраль 2021 г. были включены 10 пациентов различного возраста, поступившие в отделение неотложной помощи нашей больницы в течение 48 часов после травмы, с укусом собаки категории 3, с повреждением эпидермиса и дермы. Каждому пациенту вводили первую дозу антирабической вакцины (нулевую дозу) для активной иммунизации, а также внутримышечно вводили противостолбнячную инъекцию. Средний возраст пациентов в нашем исследовании составил 20,9 в диапазоне от 2 до 90 лет. Только у 2/10 пациентов развились инфекции, которые лечились консервативно с помощью дренажа абсцесса и назначения антибактериальных препаратов. Все остальные пациенты выздоровели без осложнений. Первичное закрытие ран от укусов собак в сочетании с санацией, достаточным орошением, обработкой повидон-йодом и введением антибиотиков привело к улучшению косметического вида рубца без увеличения частоты инфекций.

134-140 23
Аннотация

В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с первичным бесплодием на фоне морбидного ожирения (ИМТ – 64,6 кг/м2) и кистозной тератомой правого яичника больших размеров, которой была выполнена бариатрическая операция -лапароскопическое минижелудочное шунтирование и симультанная лапароскопическая правосторонняя овариоэктомия. Наряду с истинно гинекологическими причинами женского бесплодия, к которым среди прочих относятся и доброкачественные образования придатков матки, доказанным значимым фактором его развития является ожирение. Применение различных вариантов лечения бесплодия у женщин с ожирением малоэффективно, а исходы беременности зачастую неутешительны. Единственным доказанным эффективным способом лечения морбидного ожирения является бариатрическая хирургия. Выполнение бариатрического вмешательства и, как следствие, значительное снижение массы тела напрямую положительно отражается на показателях фертильности. Однако полиэтиологический характер первичного бесплодия у женщин диктует необходимость комплексного подхода в лечении. Особенностью представленного случая является одномоментное устранение обоих этиологических факторов бесплодия – гинекологических и эндокринных после одного хирургического вмешательства. Цель была реализована: через 10 мес. у пациентки установлена прогрессирующая маточная беременность сроком 11 нед., при снижении массы тела на 49,9% от избыточного веса. Течение беременности проходило без особенностей. Роды самостоятельные, новорожденный – доношенный мальчик без отклонений. После рождения ребенка пациентка продолжила снижать массу тела и через 29 мес. после оперативного вмешательства достигла потери в 67% от избыточного веса. Представленный случай наглядно демонстрирует преимущества одномоментного устранения наиболее вероятных причин первичного бесплодия. Однако проведение таких вмешательств лапароскопическим доступом требует большого хирургического опыта, технической оснащенности и всесторонней готовности лечебного учреждения.

142-151 41
Аннотация

Введение. Несмотря на большую популярность гастроеюношунтирования по Ру и продольной резекции желудка в лечении морбидного ожирения, недостаточно изученной остается проблема развития и прогрессирования признаков саркопении у больных с сахарным диабетом 2-го типа в послеоперационном периоде.

Цель. Изучить распространенность и динамику признаков саркопении у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа после гастроеюношунтирования по Ру и лапароскопической продольной резекции желудка в отдаленные сроки.

Материалы и методы. Наше проспективное исследование включало 257 бариатрических пациентов (170 –гастроеюношунтирование по Ру и 87 – лапароскопическая продольная резекция желудка) с сахарным диабетом 2-го типа. Всем больным проводился стандартный комплекс дооперационного исследования с дополнительным определением индекса массы скелетной мускулатуры с помощью метода биоимпедансометрии. Через 6, 12, 18 и 24 мес. проводились контрольные обследования.

Результаты. На дооперационном этапе было выявлено 28 пациентов (16,5%) с признаками умеренной саркопении в группе гастроеюношунтирования по Ру и 15 пациентов (17,2%) в группе лапароскопической продольной резекции желудка. По данным биоимпедансометрии, через 24 мес. после операции в первой группе было выявлено 37 пациентов (25,9%) с признаками умеренной саркопении и 2 пациента (1,4%) с явлениями выраженной саркопении. Во второй группе через 24 мес. после операции статистической разницы по количеству пациентов с признаками саркопении в сравнении с дооперационным периодом не выявлено.

Выводы. Частота развития и прогрессирования признаков саркопении после гастроеюношунтирования по Ру статистически выше, чем после лапароскопической продольной резекции желудка. В связи с этим, по нашему мнению, при выборе метода оперативного лечения морбидного ожирения с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа необходима детальная оценка состояния белкового обмена методом биоимпедансометрии.

152-158 24
Аннотация

Введение. В статье представлено описание клинического случая успешного и одномоментного применения эндовенозной лазерной коагуляции в сочетании с минифлебэктомией у пациентки с обширным и сочетанным варикозным поражением всех магистральных подкожных вен нижних конечностей с выраженными симптомами хронической венозной недостаточности.

Цель. Определить возможности одновременного устранения несостоятельности всех магистральных подкожных вен и их варикозно расширенных притоков на обеих нижних конечностях с помощью малоинвазивных методов.

Материалы и методы. Пациентка 44 лет с жалобами на судороги в икроножных мышцах, отечность голеней, чувство тяжести к концу рабочего дня и наличие варикозно расширенных узлов на обеих нижних конечностях. Тяжесть хронического заболевания вен до проведенного вмешательства по шкале VCSS (Venous clinical Severity Score) составила 8 баллов. В результате была установлена проходимость глубоких вен и состоятельность их клапанного аппарата, несостоятельность клапанов сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий с обеих сторон с рефлюксом по большим и малым подкожным венам и передней добавочной большой подкожной вене справа, несостоятельность перфорантных вен обеих голеней. Выполнена эндовенозная лазерная коагуляция по большим и малым подкожным венам с обеих сторон и передней добавочной большой подкожной вене справа, минифлебэктомия расширенных притоков в пределах обеих нижних конечностей. Заметно уменьшились симптомы хронической венозной недостаточности. Практически полностью прошли отеки голеней и судороги в икроножных мышцах, значительно уменьшилось чувство тяжести в ногах после статических нагрузок.

Заключение. При варикозной болезни с сочетанным поражением всех магистральных подкожных вен на обеих нижних конечностях, предпочтение следует отдавать эндовенозной лазерной коагуляции с минифлебэктомией. Их применение представляет возможность одномоментного устранения несостоятельности всех целевых вен и удаления варикозно расширенных притоков, обеспечивая хороший лечебный и косметический эффект без госпитализации и отрыва пациента от трудовой деятельности.

160-175 27
Аннотация

Введение. Дальнейшее изучение структурной перестройки стенки большой подкожной вены на протяжении жизни человека при развитии хронических заболеваний вен является актуальной задачей флебологии.

Цель исследования. Изучить процесс морфологической перестройки гладкомышечных элементов большой подкожной вены человека на голени в норме, в условиях формирующейся эктазии и развития варикозной трансформации.

Материалы и методы. Изучение морфологической перестройки стенки большой подкожной вены на голени было проведено в 3 группах сравнения методом световой микроскопии. В 1-й группе структура стенки большой подкожной вены была исследована на аутопсийном материале людей, умерших от различных причин в возрасте от 5 до 80 лет. Во 2-й и 3-й группах фрагменты большой подкожной вены на голени были изъяты методом биопсии во время выполнения операций по поводу варикозной болезни. Всем пациентам перед операцией осуществлялось ультразвуковое картирование с целью определения наличия и степени эктазии, варикозной трансформации и ретроградного кровотока. Для проведения гистологического анализа в группах было изъято: в 1-й группе – 140 фрагментов большой подкожной вены, во 2-й группе – 165 фрагментов и в 3-й группе – 250 фрагментов большой подкожной вены на голени.

Результаты. Проведенный общий морфологический анализ гистологических препаратов позволил визуально установить различные варианты изменений гладкомышечных элементов, свойственных внутренней, средней и наружной оболочкам стенки большой подкожной вены. Выделенные варианты перестройки гладкомышечных элементов были объединены в 10 морфологических типов. В дальнейшем гистологическом анализе в группах, в соответствии с разработанной шкалой VAMS, в каждом из случаев морфологическая картина оценивалась в баллах.

Выводы. Возрастные морфологические изменения гладкомышечных элементов в стенке большой подкожной вены на голени на протяжении жизни человека не имеют тождественный характер с изменениями, происходящими в ее стенке при развитии эктазии и варикозной трансформации. На каждом этапе развития эктазии и прогрессирования варикозного процесса в стенке большой подкожной вены на голени происходят характерные именно этой стадии морфологические изменения гладкомышечных элементов венозной стенки.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International.


ISSN 2712-8741 (Print)
ISSN 2782-2591 (Online)