Язва Марторелла: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение

Введение. язва Марторелла – это довольно редко встречающаяся патология, возникающая исключительно у пациентов с длительно существующей и плохо контролируемой артериальной гипертензией и продолжающая оставаться одним из малоизученных разделов современной хирургии. Вопросы этиологии, патогенеза и дифференциальной диагностики данного заболевания в настоящее время продолжают вызывать дискуссии. В статье проведен обзор литературы, посвященный этой редкой хирургической патологии, представлено собственное клиническое наблюдение, рассмотрены вопросы диагностики и варианты лечения данного заболевания.
Клинический случай. Пациент Ц., 56 лет, при поступлении предъявлял жалобы на наличие не заживающей в течение года трофической язвы на латеральной поверхности нижней трети правой голени с выраженным болевым синдромом, плохо купирующимся приемом ненаркотических анальгетиков. Лечился самостоятельно амбулаторно в поликлиническом отделении и стационарно, проводились курсы реологической терапии, в качестве местной терапии на область язвы использовал широкий спектр перевязочных средств отечественного и иностранного производства. На фоне проводимой комплексной терапии положительного эффекта не отмечено, язва продолжала увеличиваться в размерах. Диагностирована язва Марторелла, принято решение о необходимости проведения курса предоперационной консервативной реологической терапии препаратом PGE1 (ВАП 20 мг), антибиотикотерапии, местной терапии, направленной на максимальное очищение язвы от некротических тканей перед предстоящим плановым оперативным лечением. Выполнена операция: аутодерматопластика трофической язвы правой голени перфорированным кожным лоскутом, продолжено местное лечение язвы с использование повязок с перуанским бальзамом и др. в амбулаторных условиях без участия химических и биологических компонентов из группы антисептиков и стимуляторов заживления. Через два месяца после операции пациент жалоб не предъявляет, болевой синдром в области язвы полностью регрессировал, отека нижней оперированной конечности нет, язва правой голени полностью зажила с формированием стойкого рубца.
Заключение. Хирургическое лечение является окончательным и радикальным методом лечения хронической гипертензивной язвы Марторелла и должно проводиться незамедлительно, чтобы свести к минимуму ее распространение и минимизировать болевой синдром.

1. Vuerstaek J.D., Reeder S.W., Henquet C.J., Neumann H.A. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(8):867–874. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03553.x.

2. Alavi A., Mayer D., Hafner J., Sibbald R.G. Martorell hypertensive Ischemic Leg ulcer: An underdiagnosed Entity©. Adv Skin Wound Care. 2012;25(12):563–572; quiz 573-574. doi: 10.1097/01.ASw.0000423442.08531.fb.

3. Андреев Д.Ю., Абрамова Н.В., Блинова М.И., Пинаев Г.П. Эффективность кожной пластики и дермального эквивалента в лечении обширных язв голени смешанного генеза. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2013;17218(1):104–107. doi: 10.24884/0042-4625-2013-172-1-104-107.

4. Aралова M.В., Глухов A.А. Клинический случай лечения пациентки с язвой Марторелла. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014;7(3):265–268. Режим доступа: https://vestnik-surgery.com/index.php/journal/article/view/580/499.

5. Ватутин Н., Фисталь Э., Тарадин Г., Василенко И., Грищенко И., Гончарук М. успешное комбинированное лечение гипертонической язвы голени (язвы Марторелла). Врач. 2018;(2):58–62. doi: 10.29296/25877305-2018-02-14.

6. Mansour M, Alavi A. Martorell ulcer: Chronic wound Management and Rehabilitation. Chronic Wound Care Man and Res. 2019;(6):83–88. doi: 10.2147/CwCMR.S172427.

7. Hafner J., Nobbe S., Partsch H., Läuchli S., Mayer D., AmannVesti B. et al. Martorell hypertensive Ischemic Leg ulcer: A Model of Ischemic Subcutaneous Arteriolosclerosis. Arch Dermatol. 2010;146(9):961–968. doi: 10.1001/archdermatol.2010.224.

8. Martorell F. Las ulceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas = Supramaleolar ulcers Due to Arteriolitis of the Great hypertensive. Actas (Reun Cientif Cuerpo Facul) Inst Policlinico Barcelona. 1945;1:6–9.

9. Hines E.A. Jr, Farber E.M. Ulcer of the Leg Due to Arteriolosclerosis and Ischemia Occurring in the Presence of hypertensive Disease (hypertensive-Ischemic ulcers). Proc Staff Meet Mayo Clin. 1946;21(18):337–346.

10. Farber E.M., Hines E.A. Jr, Montgomery H., Craig W. The Arterioles of the Skin in Essential hypertension. J Invest Dermatol. 1947;9(6):285–298. Available at: https://jidonline.org/article/S0022-202x(15)50212-1/pdf.

11. Chnier B.R., Sheps S.G., Juergens J.L. hypertensive Ischemic ulcer. A Review of 40 Cases. Am J Cardiol. 1966;17(4):560–565. doi: 10.1016/0002-9149(66)90247-5.

12. Лазарев С.М. Артериопатии. Поражения и дисфункция капилляров (ангиоригоз или трофоангионевроз). Мир медицины. 2000;(11):25–28.

13. Graves J.W., Morris J.C., Sheps S.G. Martorell’s hypertensive Leg ulcer: Case Report and Concise Review of the Literature. J Hum Hypertens. 2001;15(4):279–283. doi: 10.1038/sj.jhh.1001154.

14. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Рябов А.Л., Козлов Ю.А., Линчак Р.М., Белоусов Е.А. О лечении трофической язвы Марторелла. Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2010;518(1):128–132. Режим доступа: https://pirogov-vestnik.ru/upload/uf/256/magazine_2010_1.pdf.

15. Weber B., Deinsberger J., Hafner J., Beltraminelli H., Tzaneva S., Böhler K. Localization-Mapping of Arteriolosclerotic ulcers of Martorell using Two-Dimensional Computational Rendering Reveals a Predominant Location on the Mid-Lateral Lower Leg. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;3518(1):e40-e42. doi: 10.1111/jdv.16787.

16. Фисталь Э.Я., Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Гончарук М.С., Грищенко И.С., Василенко И.В. язвы Марторелла. Вестник дерматологии и венерологии. 2018;94(3):51–55. doi: 10.25208/0042-4609-2018-94-3-51-55.

17. Malhi H.K., Didan A., Ponosh S., Kumarasinghe S.P. Painful Leg ulceration in a Poorly Controlled hypertensive Patient: A Case Report of Martorell ulcer. Case Rep Dermatol. 2017;918(1):95–102. doi: 10.1159/000468977.

18. Obermayer A., Maier A., Zacherl J., Hitzl W, Steinbacher F. Lateral Fasciectomy Sparing the Superficial Peroneal Nerve with Simultaneous Mesh Graft in Non-healing Lateral Leg ulcers of Diverse Vascular Origins: Surgical Technique, Shortand Long-term Results from 44 Legs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(2):225–232. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.02.023.

19. Lima Pinto A.P., Silva N.A. Jr, Osorio C.T., Rivera L.M., Carneiro S., Ramos-E-Silva M., Gomes Bica B.E. Martorell’s ulcer: Diagnostic and Therapeutic Challenge. Case Rep Dermatol. 2015;7(2):199–206. doi: 10.1159/000430884.

20. Conde Montero E., Guisado Muñoz S., Pérez Jerónimo L., Peral Vazquez A., Montoro Lopez J.J., Hocajada Reales C. et al. Martorell hypertensive Ischemic ulcer Successfully Treated with Punch Skin Grafting. Wounds. 2018;30(2):E9-E12. Available at: https://woundsresearch.com/article/martorellhypertensive-ischemic-ulcer-successfully-treated-punch-skingrafting.

21. Duncan H.J., Faris I.B. Martorell’s hypertensive Ischemic Leg ulcers Are Secondary to an Increase in the Local Vascular Resistance. J Vasc Surg. 1985;2(4):581–584. doi: 10.1067/mva.1985.avs0020581.

22. Matić M., Matić A., Vučković N., Jovanović M., Golušin Z. Martorell hypertensive Ischemic Leg ulcer: A Case Report. Medicinski pregled. 2020;73(5-6):175–179. doi: 10.2298/MPNS2006175M.

23. Kolios A.G. A, Hafner J., Luder C., Guenova E., Kerl K., Kempf W. et al. Comparison of Pyoderma Gangrenosum and Martorell hypertensive Ischaemic Leg ulcer in a Swiss Cohort. Br J Dermatol. 2018;178(2):e125-e126. doi: 10.1111/bjd.15901.

24. Woolling K.R. Hypertensive-Ischemic ulcer. An Atypical Ischemic Necrosis of the Skin. JAMA. 1964;187:196–201. doi: 10.1001/jama.1964.03060160024006.

25. Nigwekar S.U., Kroshinsky D., Nazarian R.M., Goverman J., Malhotra R., Jackson V.A. et al. Calciphylaxis: Risk Factors, Diagnosis, and Treatment. Am J Kidney Dis. 2015;6618(1):133–146. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.01.034.

26. Hafner J., Nobbe S., Läuchli S., Reutter D., Jacomella V., Amann-Vesti B. et al. ulcus hypertonicum Martorell. Schweiz Med Forum = Swiss Medical Forum. 2014;14(12):242–245. doi: 10.4414/smf.2014.01857.

27. Nigwekar S.U., Thadhani R., Brandenburg V.M. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018;378(18):1704–1714. doi: 10.1056/NEJMra1505292.

28. Brandenburg V.M., Kramann R., Rothe H., Kaesler N., Korbiel J., Specht P. et al. Calcific uraemic Arteriolopathy (Calciphylaxis): Data From a Large Nationwide Registry. Nephrol Dial Transplant. 2017;3218(1):126–132. doi: 10.1093/ndt/gfv438.

29. Hafner J. Calciphylaxis and Martorell hypertensive Ischemic Leg ulcer: Same Pattern – One Pathophysiology. Dermatology. 2016;232(5):523–533. doi: 10.1159/000448245.

30. Kalajian A.H., Malhotra P.S., Callen J.P., Parker L.P. Calciphylaxis with Normal Renal and Parathyroid Function: Not As Rare As Previously Believed. Arch Dermatol. 2009;145(4):451–458. doi: 10.1001/archdermatol.2008.602.

31. Hackett B.C., McAleer M. A., Sheehan G., Powell F.C., O’Donnell B.F. Calciphylaxis in a Patient with Normal Renal Function: Response to Treatment with Sodium Thiosulfate. Clin Exp Dermatol. 2009;3418(1):39–42. doi: 10.1111/j.1365-2230.2008.02877.x.

32. Chafer C., Heiss A., Schwarz A., Westenfeld R., Ketteler M., Floege J. et al. The Serum Protein Alpha 2-heremans-Schmid Glycoprotein/Fetuin-A Is a Systemically Acting Inhibitor of Ectopic Calcification. J Clin Invest. 2003;112(3):357–366. doi: 10.1172/JCI17202.

33. Galloway P.A., El-Damanawi R., Bardsley V., Pritchard N.R., Fry A.C., Ojha S.K., Hiemstra T.F. Vitamin k Antagonists Predispose to Calciphylaxis in Patients with EndStage Renal Disease. Nephron. 2015;129(3):197–201. doi: 10.1159/000371449.

34. Abutaki F.H., Alfaraj D., Alshahrani A., Elsharkawy T. Warfarin-Induced Calciphylaxis in a COVID-19 Patient. Cureus. 2020;12(12):e12249. doi: 10.7759/cureus.12249.

35. Weenig R.H., Davis M.D., Dahl P.R., Su W.P. Skin ulcers Misdiagnosed as Pyoderma Gangrenosum. N Engl J Med. 2002;347(18):1412–1418. doi: 10.1056/NEJMoa013383.

36. Ahronowitz I., Harp J., Shinkai K. Etiology and Management of Pyoderma Gangrenosum: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol. 2012;13(3):191–211. doi: 10.2165/11595240-000000000-00000.

37. Wollina U. Pyoderma Gangrenosum – A Review. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:19. doi: 10.1186/1750-1172-2-19.

38. Duzhiy I., Popadynets V., Nikolaienko A., Lyndіn M., Sikora V. hypertensive ulcer of Lower Extremity (Martorell’s Syndrome): Clinical Case with the Treatment Improvement. Bangladesh J Med Sci. 2017;16(2):325–328. doi: 10.3329/bjms.v16i2.31212.

39. Maverakis E., Marzano A.V., Le S.T., Callen J.P., Brüggen M.C., Guenova E. et al. Pyoderma Gangrenosum. Nat Rev Dis Primers. 2020;618(1):81. doi: 10.1038/s41572-020-0213-x.

40. Konopka C.L., Padulla G.A., Ortiz M.P., Beck A.K., Bittencourt M.R., Dalcin D.C. Pioderma Gangrenoso: um Artigo de Revisão = Gangrenous Pyoderma: A Review Article. J Vasc Bras. 2013;1218(1):25–33. doi: 10.1590/S1677-54492013000100006.

41. Abbade L.P. F., Frade M.A. C., Pegas J.R. P., Dadalti-Granja P., Garcia L.C., Bueno Filho R., Parenti C.E. F. Consensus on the Diagnosis and Management of Chronic Leg ulcers – Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 2020;95(1 Suppl.):1–18. doi: 10.1016/j.abd.2020.06.002.

42. Enet P., Beneton N., Debure C., Modiano P., Lok C., Bedane C. et al. Angiodermites nécrotiques: caractéristiques épidémiologiques et facteurs pronostiques de cicatrisation dans une cohorte prospective = hypertensive Leg ulcers: Epidemiological Characteristics and Prognostic Factors for healing in a Prospective cohort. Ann Dermatol Venereol. 2012;139(5):346–349. doi: 10.1016/j.annder.2011.09.191.

43. Palaniswamy C., Sekhri A., Aronow W.S., Kalra A., Peterson S.J. Association of warfarin use with Valvular and Vascular Calcification: A Review. Clin Cardiol. 2011;34(2):74–81. doi: 10.1002/clc.20865.

44. Attinger C.E., Evans K.K., Bulan E., Blume P., Cooper P. Angiosomes of the Foot and Ankle and Clinical Implications for Limb Salvage: Reconstruction, Incisions, and Revascularization. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl.):261S-293S. doi: 10.1097/01.prs.0000222582.84385.54.

45. Sibbald R.G., Goodman L., Woo K.Y., Krasner D.L., Smart H., Tariq G. et al. Special Considerations in wound Bed Preparation 2011: An update©. Adv Skin Wound Care. 2011;24(9):415–436; quiz 437-438. doi: 110.1097/01.ASw.0000405216.27050.97.

46. Dagregorio G., Guillet G. A Retrospective Review of 20 hypertensive Leg ulcers Treated with Mesh Skin Grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(2):166–169. doi: 10.1111/j.1468-3083.2006.01399.x.

47. Gupta S., Wright H.M. Nebivolol: A highly Selective Beta1-Adrenergic Receptor Blocker that Causes Vasodilation by Increasing Nitric Oxide. Cardiovasc Ther. 2008;26(3):189–202. doi: 10.1111/j.1755-5922.2008.00054.x.

48. Pacifico F., Acernese C.A., Di Giacomo A. PGE(1) Therapy for Martorell’s ulcer. Int Wound J. 2011;8(2):140–144. doi: 10.1111/j.1742-481x.2010.00760.x.

49. Akakibara Y., Jikuya T., Mitsui T. Application of Lipid Microspheres Containing Prostaglandin E1 Ointment to Peripheral Ischemic ulcers. Dermatology. 1997;195(3):253–257. doi: 10.1159/000245954.

50. Leloup P., Toussaint P., Lembelembe J.P., Célérier P., Maillard H. The Analgesic Effect of Electrostimulation (woundEL®) in the Treatment of Leg ulcers. Int Wound J. 2015;12(6):706–709. doi: 10.1111/iwj.12211.

51. Castana O., Dimitrouli A., Argyrakos T., Theodorakopoulou E., Stampolidis N., Papadopoulos E. et al. wireless Electrical Stimulation: An Innovative Powerful Tool for the Treatment of a Complicated Chronic ulcer. Int J Low Extrem Wounds. 2013;1218(1):18–21. doi: 10.1177/1534734613476517.

52. Cameron T. Safety and Efficacy of Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Pain: A 20-Year Literature Review. J Neurosurg. 2004;100(3 Suppl. Spine):254–267. doi: 10.3171/spi.2004.100.3.0254.

53. De Andrés J., Villanueva V.L., Mazzinari G., Fabregat G., Asensio J.M., Monsalve V. use of a Spinal Cord Stimulator for Treatment of Martorell hypertensive ulcer. Reg Anesth Pain Med. 2011;3618(1):83–86. doi: 10.1097/AAP.0b013e31820308b2.

54. Ramadhinara A., Poulas K. Use of wireless Microcurrent Stimulation for the Treatment of Diabetes-Related wounds: 2 Case Reports. Adv Skin Wound Care. 2013;2618(1):1–4. doi: 10.1097/01.ASw.0000425942.32993.e9.

55. Wirsing P.G., Habrom A.D., Zehnder T.M., Friedli S., Blatti M. Wireless Micro Current Stimulation – An Innovative Electrical Stimulation Method for the Treatment of Patients with Leg and Diabetic Foot ulcers. Int Wound J. 2015;12(6):693–698. doi: 10.1111/iwj.12204.

56. Wirsing P.G., Konstantakaki M., Poulas K.A. Martorell’s ulcer Successfully Treated by wireless Microcurrent Stimulation Technology. Adv Skin Wound Care. 2019;32(2):81–84. doi: 10.1097/01.ASw.0000550590.31545.67.

57. Vuerstaek J.D., Vainas T., Wuite J., Nelemans P., Neumann M.H., Veraart J.C. State-of-the-Art Treatment of Chronic Leg ulcers: A Randomized Controlled Trial Comparing Vacuum-Assisted Closure (V.A. C.) with Modern wound Dressings. J Vasc Surg. 2006;44(5):1029–1037; discussion 1038. doi: 10.1016/j.jvs.2006.07.030.

58. Akhlak H., Kuldip S., Mohinder S. Cost Effectiveness of VacuumAssisted Closure and Its Modifications: A Review. Int Schol Res Notices. 2013:595789. doi: 10.5402/2013/595789.

59. Franklin C., Dissemond J. Therapierefraktäres ulcus cruris. Ulcus cruris hypertonicum (Martorell) = Therapy-Refractory Leg ulcer. Martorell hypertensive Ischemic Leg ulcer. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9(11):951–952. doi: 10.1111/j.1610-0387.2011.07789.x.

60. Erpa M.J., Franco S., Repolho D., Araújo I., Mateus S., Baptista A.M., Araújo J.L. A Challenging Diagnosis of Leg ulcer. Eur J Case Rep Intern Med. 2018;5(10):000952. doi: 10.12890/2018_000952.

61. Palou J. Lumber Sympathectomy in the Treatment of hypertensive Ischemic ulcers of the Leg (Martorell’s Syndrome). Circulation. 1955;12(2):239–241. doi: 10.1161/01.cir.12.2.239.

62. Fıçıcıoğlu S., Can N., Tutuğ B. A Case of Chronic ulcer Due to Subcutaneous Arteriolosclerosis in an Obese Patient Mimicking Pyoderma Gangrenosum. Dermatol Reports. 2018;1018(1):7445. doi: 10.4081/dr.2018.7445.

63. Dissemond J., Erfurt-Berge C., Goerge T., Kröger K., FunkeLorenz C., Reich-Schupke S. Systemic Therapies for Leg ulcers. J Dtsch Dermatol Ges. 2018;16(7):873–890. doi: 10.1111/ddg.13586.

64. Rongisch R., Haese S., Eming S.A. 38/w mit therapieresistentem ulcus cruris: Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Folge 48 = 38-Year-Old Female with a TREATMENT-resistant ulcer: Preparation for the Specialist Examination: Part 48. Hautarzt. 2019;70(1 Suppl.):81–84. doi: 10.1007/s00105-019-4364-1.

65. Dissemond J. Chronisches ulcus cruris = Chronic Leg ulcers. Hautarzt. 2017;68(8):614–620. doi: 10.1007/s00105-017-4010-8.

66. Eisendle K., Thuile T., Deluca J., Pichler M. Surgical Treatment of Pyoderma Gangrenosum with Negative Pressure wound Therapy and Skin Grafting, Including xenografts: Personal Experience and Comprehensive Review on 161 Cases. Adv Wound Care (New Rochelle). 2020;9(7):405–425. doi: 10.1089/wound.2020.1160.