"Амбулаторная хирургия"- рецензируемый профессиональный журнал для практикующих хирургов и врачей общей практики, а также специалистов, занимающихся научной деятельностью в области хирургии. Особое внимание уделено таким клиническим дисциплинам, как общая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, флебология, проктология, урология, анестезиология. В журнале публикуются оригинальные статьи, описания клинических случаев, материалы симпозиумов, клинические лекции, обзоры.
Цель журнала "Амбулаторная хирургия" – участие в последипломном образовании врачей путем предоставления научной и практической информации по оперативному и консервативному лечению с терапевтическими подходами различных хирургических заболеваний в амбулаторных условиях, повышение научной и практической квалификации врачей хирургов амбулаторного звена. Каждый номер журнала приурочен к тематическому мероприятию.
Авторами статей являются ведущие специалисты в соответствующих областях медицины.
Журнал входит в Перечень ВАК РФ по специальностям: 3.1.9 Хирургия, 3.1.15 Сердечно-сосудистая хирургия.
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), а также размещен в следующих библиотеках и базах данных: Научная электронная библиотека (НЭБ), Scopus, КиберЛенинка, Руконт, ИВИС, ResearchGate, Российская государственная библиотека (РГБ).
ISSN 2712-8741 (Print)
ISSN 2782-2591 (Online)
Основан в 2001 году
Периодичность: 2 номера в год
Учредитель и издатель: ООО "ГРУППА РЕМЕДИУМ"
Рецензируемый журнал «Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия» был создан в 2001 году, как политематическое издание для практикующих хирургов догоспитального звена, на базе Военно-медицинской академии имени С.М. КИРОВА при кафедре амбулаторно-поликлинической помощи и Клиники амбулаторной хирургии, как площадка для оригинальных публикаций отечественных и зарубежных ученых-медиков по актуальным вопросам стационарозамещающих технологий. В 2014 году журнал «Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия» вышел на новый уровень, сменил издательство, за счет чего расширил адресную базу лечебных учреждений, что позволило обеспечить врачей качественной информацией во всех регионах России от Калининграда до Владивостока. Журнал стал выходить 2 раза в год, тираж 10 000 экз. Тираж сертифицирован Бюро тиражного аудита АВС. С 2021 года журнал стал называться «Амбулаторная хирургия».
Текущий выпуск
ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
ФЛЕБОЛОГИЯ
В обзоре авторы рассматривают современные возможности чрескожной лазерной коагуляции телеангиэктазий и ретикулярных вен, которые служат самым распространенным косметическим дефектом сосудистого генеза, встречающимся более чем у 80% женщин разных возрастных групп. Выступая в качестве эстетического дефекта и вызывая локальный физический дискомфорт, данная сосудистая патология является одним из наиболее частых показаний к флебосклерозирующему лечению и чрескожной лазерной коагуляции. На основании анализа большого объема специальной литературы авторы представляют наиболее эффективный и безопасный регламент чрескожной лазерной коагуляции. Последняя благодаря применению современных Nd:YAG-лазеров все шире используется у пациентов с различными типами поражения внутрикожных вен и в силу высокой эффективности и безопасности по ряду критериев имеет преимущества перед компрессионной склеротерапией. Nd:YAG-лазеры по своим техническим характеристикам могут быть разделены на длинно- и короткоимпульсные. Длинноимпульсные лазеры обеспечивают коагуляцию сосуда-мишени за счет единичного импульса с высокой плотностью энергии (флюенса), а короткоимпульсные, напротив, генерируют серию вспышек по целевой вене длительностью в доли миллисекунды, что обеспечивает конвертацию гемоглобина в метгемоглобин c десятикратным повышением способности поглощать лазерную энергию и трансформировать ее в тепло. Поскольку продолжительность импульсов, генерируемых аппаратом, априори меньше времени термической релаксации, то риск ожога кожи и паравазальных структур практически полностью нивелируется. В качестве подтверждения эффективности и безопасности короткоимпульсных Nd:YAG-лазеров авторы приводят клинические примеры с использованием аппарата Aerolase Neo, созданного на основе технологии MicroPulse.
Введение. Телемедицина – новая форма общения врача и пациента. Интерес представляет целесообразность ее использования в послеоперационном наблюдении пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).
Цель. Проанализировать возможность оптимизации послеоперационного ведения пациентов, перенесших амбулаторно хирургическое лечение ВБНК, используя телемедицину.
Материалы и методы. Исследование выполнено в два этапа на пациентах с ВБНК, перенесших амбулаторно эндовенозную лазерную коагуляцию и минифлебэктомию. На первом этапе проведено сравнительное проспективное рандомизированное исследование основной группы и группы сравнения (по 50 пациентов С2 по СЕАР) в раннем послеоперационном периоде. В основной группе использовали телемедицину, в группе сравнения – очные осмотры в поликлинике. Сравнивалась частота ассоциированных с операцией осложнений, инфицирования острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и время, затраченное на контрольный осмотр. На втором этапе в 876 случаях использования телемедицины в послеоперационном периоде изучена частота и структура осложнений, потребовавших конверсии в очный осмотр.
Результаты. Достоверные различия между сравниваемыми группами выявлены в частоте инфицирования ОРЗ и времени, затраченном пациентом на контрольный осмотр. Причины для конверсии из телемедицины в очный осмотр – обильное промокание повязки кровью, отек и выраженная боль оперированной конечности, гипертермия – встречаются редко.
Обсуждение. Большинство зарегистрированных в исследовании осложнений и побочных явлений, ассоциированных с оперативным вмешательством, имеют характерные специфические проявления: жалобы и внешний вид, что позволяет их диагностировать посредством телемедицины.
Заключение. Использование телемедицины оптимизирует послеоперационный период у больных ВБНК: уменьшается риск инфицирования ОРЗ, экономится время врача и пациента, при этом не отмечается негативного влияния на частоту ассоциированных с операцией осложнений.
Введение. Во всем мире отмечается рост числа лиц старше 60 лет и, соответственно, пациентов пожилого и старческого возраста с варикозной болезнью. У данных пациентов имеются инволютивные изменения, происходящие в организме, в связи с чем им необходим особый, индивидуальный подход в обследовании и лечении.
Цель. Изучить и оценить связанные с возрастом и варикозной болезнью структурные изменения внутренней оболочки большой подкожной вены.
Материалы и методы. Исследовано 135 фрагментов большой подкожной вены, 55 из которых принадлежало умершим людям, не имевшим заболеваний вен, 80 – оперированным пациентам с варикозной болезнью. Выделены 4 возрастные группы: молодого, среднего, пожилого и старческого возраста. Выполнено гистологическое, морфометрическое и электронно-микроскопическое исследование.
Результаты и обсуждение. Исследование показало, что инволютивные изменения характеризуются уменьшением по внутреннему периметру количества эндотелиальных клеток и их уплощением, разрыхлением и отеком субэндотелиальной стромы у лиц старше 75 лет. При варикозной болезни с увеличением возраста пациентов и длительности заболевания морфологические изменения прогрессируют. У лиц молодого и среднего возраста при варикозной болезни эндотелиоциты уплощаются, выпячиваются в просвет сосуда, слущиваются, по периметру появляются участки атрофии эндотелия, появляются признаки миоэластофиброза, на что указывает увеличение объемной доли интимы за счет соединительнотканных структур. У пациентов старше 60 лет в интиме в большей степени проявляется десквамация эндотелия, сохранившиеся клетки деструктивно изменены, объемная доля интимы достоверно уменьшается, что соответствует признакам склероза интимы.
Заключение. В условиях нормы в старческом возрасте показатели объемной доли статистически значимо снижаются по сравнению с группой лиц среднего возраста (р < 0,005). При варикозной болезни в интиме большой подкожной вены на фоне инволютивных изменений и длительности заболевания прогрессируют структурные изменения, как качественные, так и количественные, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию.
Введение. Частота встречаемости флебопатий варьирует от 15 до 31%, снижая качество жизни пациентов. Основным методом лечения флебопатий выступает флеботропная терапия.
Цель. Оценить эффективность и безопасность микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) (Троксактив).
Материалы и методы. В открытое наблюдательное исследование было включено 129 женщин от 18 до 45 лет (средний возраст 35,2 ± 4,1 года). Для исключения патологии магистральных вен нижних конечностей всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование, также фотоплетизмография с автоматическим измерением времени возвратного кровенаполнения и силы мышечно-венозной помпы голени. Все пациенты были разделены на три группы: в первой группе был назначен только препарат МОФФ в суточной дозе 1000 мг, во второй – дополнением к МОФФ компрессионный трикотаж I класса, в третьей – курс психотерапии и рекомендации по модификации образа жизни, повышению физической активности и т. д.
Результаты. На фоне проводимых лечебных мероприятий отмечена положительная динамика с уменьшением количества жалоб и их интенсивности. Позитивные изменения произошли в основном в группах пациентов, получавших флеботропную терапию и комбинированную – флеботропная/компрессионная терапия: количество пациентов с веноспецифическими симптомами сократилось более чем в два раза, в то время как на фоне психотерапии и модификации образа жизни 31 человек отметил сохранение жалоб на исходном уровне или их незначительное уменьшение. В группах специфической терапии отмечено значимое динамическое снижение чувства тяжести и боли в икрах, а также ночных судорог.
Обсуждение. В представленном исследовании МОФФ/Троксактив™ был назначен в суточной дозе 1000 мг как в виде монотерапии, так и в сочетании с компрессией. В обеих этих группах зафиксировано значимое уменьшение частоты и выраженности веноспецифических симптомов и существенное повышение качества жизни пациентов. Улучшились упругоэластические свойства венозной стенки по результатам фотоплетизмографии. Все пациенты остались удовлетворены проведенным лечением.
Выводы. МОФФ/Троксактив™ продемонстрировал высокую эффективность и безопасность при лечении пациентов с флебопатиями различного генеза.
Наличие расширенных надлобковых вен (надлобковый шунт) считается классическим проявлением посттромботической и нетромботической венозной обструкции. Между тем в литературе имеются описания единичных случаев формирования надлобкового шунта во время беременности у женщин с варикозной болезнью таза. Мы представляем клинический случай успешного лечения варикозной болезни таза с наличием расширенных вен в надлобковой области. Пациентка, 33 года, обратилась с жалобами на наличие варикозных вен на нижних конечностях, в области промежности и над лобком, на тяжесть и боли в нижних конечностях, периодическое ощущение тяжести и жжения в области варикозных вен, болезненные менструации и боли при половом акте. Симптомы появились и прогрессировали во время 4 беременностей, после последней отметила появление расширенных вен над лобком. При ультразвуковом ангиосканировании вен нижних конечностей выявлена клапанная недостаточность сафено-феморального соустья и стволов большой подкожной вены с обеих сторон, передней добавочной подкожной вены слева, признаки пельвиоперинеального рефлюкса, расширение вен промежности и круглой связки матки. Первым этапом выполнена флебография с эмболизацией яичниковых вен с двух сторон, после которой достигнута положительная динамика в виде купирования диспареунии и уменьшения альгодисменореи. Вторым этапом выполнена эндовенозная лазерная коагуляция стволов большой подкожной вены с обеих сторон, передней добавочной подкожной вены слева. Варикозные притоки на нижних конечностях удалены методом минифлебэктомии, варикозные вены промежности и надлобковой области облитерированы с помощью пенной склеротерапии. Через 3 мес. после вмешательства отмечена стойкая облитерация всех целевых вен, клиническое улучшение, исчезновение расширенных вен в надлобковой области, регресс болей в нижних конечностях и полное купирование диспареунии и альгодисменореи. Таким образом, наличие варикозно расширенных вен в надлобковой области может быть не только следствием венозной обструкции, но и проявлением варикозной болезни таза. При выявлении надлобкового шунта требуется тщательное обследование пациента, включая визуализирующие методы оценки вен таза и брюшной полости, по результатам которого необходима разработка индивидуальной тактики лечения.
Введение. Лечение пациентов с выраженной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей является комплексным и, наряду с компрессионной терапией, включает в себя трансдеральное использование лекарственных препаратов.
Цель. Изучить микроциркуляторный кровоток тканей дистальных сегментов нижних конечностей у пациентов с выраженной хронической венозной недостаточностью и возможность его коррекции с использованием комбинированного препарата для местного применения.
Материалы и методы. В исследование включили 40 пациентов, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью С3–С5-стадий по СЕАР. В основной группе пациентов (n = 30) применяли трансдермальный комбинированный препарат Детрагель®; пациенты группы сравнения (n = 10) получали только базовую компрессионную терапию II функционального класса. Основу оценки микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей составил анализ результатов лазерной доплеровской флоуметрии.
Результаты. При локальном использовании препарата Детрагель® в сочетании с эластическим трикотажем в 91% наблюдений отмечалось статически значимое снижение базального кровотока менее 4,0 пф. ед. (p < 0 ,05). Средний показатель базального кровотока составил 2,7 ± 0,6 пф. ед. (1,6–3,9 пф. ед., ДИ 95%), что соответствовало нормальным значениям. В 75% наблюдений после 14 дней топического лечения регистрировалось статистически значимое снижение вено-артериолярного ответа до 51,5 ± 10,8% (36,0–68,8%, ДИ 95%), хотя до нормального значения веноартериолярный ответ уменьшился лишь в 53% случаев.
Выводы. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей должна включать локальное использование лекарственных средств.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА/КОСМЕТОЛОГИЯ
В статье приводится серия клинических случаев успешного применения длинноимпульсного неодимового лазера с целью устранения неэстетичных ретикулярных вен и телеангиэктазий различных локализаций. В первых двух примерах продемонстрирован ретикулярный варикоз нижних конечностей у пациенток с боязнью инъекций, пролеченный без компрессионного трикотажа и экхимозов с отличным эффектом. Результат сравним с классической склеротерапией. В третьем случае рассмотрено успешное лазерное удаление крупных телеангиэктазий на кистях рук, возникающих после длительного употребления инъекционных наркотических препаратов в рамках трофовегетоневроза. Это нечастая патология, с которой обращаются к врачу за коррекцией, и подходы к ее терапии не выработаны. В четвертом наблюдении показаны крупные телеангиэктазии щечной и скуловой области. Продемонстрирован хороший эффект от использования в этой области пятна крупного диаметра. В пятом наблюдении пролечены вены щечной области, в том числе вена, перекидывающаяся через угол нижней челюсти. По результату можно оценить не только эстетический эффект процедуры, но и степень выраженности побочных эффектов в этой области. В шестом случае изучена разделяющаяся на два рукава периорбитальная вена. Проведено успешное лечение, несмотря на разную структуру стенки вены и глубину залегания. Седьмое наблюдение демонстрирует устранение крупных височных вен. Показан результат на следующий день, отражающий степень визуального дискомфорта в раннем постпроцедурном периоде. Также продемонстрирован окончательный результат через 1 мес. В заключение в восьмом наблюдении продемонстрирована эффективность длинноимпульсного неодимового лазера в отношении разбросанных мелких красных телеангиэктазий лица.
ГНОЙНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Введение. Большое количество нозологий может приводить к развитию хронических ран, принципы местного лечения которых во многом однотипны. При этом далеко не всегда удается достичь желаемого результата. Авторами разработана персонализированная технология местного лечения хронических ран, учитывающая этиологию патологического процесса.
Цель. Провести сравнительный анализ применения низких температур для очищения раневой поверхности и стимуляции регенерации в хронических ранах тромбоцитарными факторами роста и препаратами коллагена.
Материалы и методы. Исследования проведены в трех блоках исследования, в которые были включены пациенты с длительно незаживающими ранами венозной, артериальной и нейротрофической этиологии. Каждый блок включал две серии исследований, в которых изучалось применение разработанных способов криодеструкции и стимуляции регенерации. При изучении язв венозной этиологии дополнительно была выделена третья серия, в которую были включены пациенты с ранами площадью более 20 см2., в местном лечении которых были применены методы аутодермопластики.
Результаты. Разработанные способы криодеструкции ускоряют течение фазы воспаления у пациентов с язвенными дефектами при хронической венозной недостаточности на 12%, при наличии хронической артериальной недостаточности IV стадии – на 27%, нейротрофической этиологии – на 70% (р ≥ 0,05). Применение предложенных методов стимуляции регенерации достоверно уменьшало среднюю площадь ран при всех типах язв. Были установлены основные компоненты лечения, стимулирующие регенерацию в длительно незаживающих ранах с учетом их этиологии.
Выводы. Применение разработанного алгоритма персонализированного локального лечения язвенных дефектов с учетом этиологии патологического процесса способствует более раннему очищению раневой поверхности, ликвидации воспаления, повышению активности процессов регенерации при проведении сравнения с их традиционным лечением.
Введение. В каскаде патогенетических механизмов сахарного диабета одну из центральных позиций занимают системные поражения сосудов, в том числе нижних конечностей, с формированием синдрома диабетической стопы, деструктивных воспалительных процессов в нижних конечностях, что инициирует высокий риск развития язв и гангрен.
Цель. Исследовать и оценить диагностическую значимость концентрации эндотоксина и показателей плазменного фибронектина в индикации тяжести гнойно-некротического воспаления стоп у пациентов с сахарным диабетом.
Материалы и методы. В исследование были включены 112 пациентов с гнойно-некротическим воспалением стоп в возрасте 61,4 ± 12,5 года. По видам хирургического вмешательства пациенты были распределены на основную группу с прогрессирующим течением гнойно-некротического процесса на стопе и голени: 21 пациент с трансметадарзальной ампутацией стопы и 27 – с ампутацией на уровне голени и группу сравнения: 64 пациента с ограниченным гнойно-некротическим поражением стопы, которым выполнена некрэктомия и пластическое закрытие ран на стопе. Определение концентрации эндотоксина в кровотоке проводили методом микроЛАЛ-теста (EU/ml), оценку содержания плазменного фибронектина – иммуноферментным анализом (мкг/мл).
Результаты. При прогрессирующем развитии гнойного воспаления стоп у пациентов основной группы концентрация эндотоксина достигала 9,32 (0,91) EU/мл и существенно отличалась от значений пациентов группы сравнения – 5,73 (0,36) EU/мл. В основной группе обследованных гипофибронектинемия также носила более значимый характер. При этом максимально низкий показатель фибронектина наблюдался при обширном гнойно-некротическом процессе у пациентов, у которых была проведена ампутация на уровне голени, – 124,7 (6,2) мкг/мл, концентрация эндотоксина у них достигала максимальных цифр – 10,51 (0,5) EU/мл. Отмечен выраженный параллелизм и разнонаправленность сдвигов названных параметров, что подтверждено отрицательной корреляцией значений в основной группе – 9,32 (0,91) и 154,1 (5,4), r = –0,67 и группе сравнения – 5,73 (0,36) и 167,5 (12,3), r = –0,58.
Обсуждение. Основным фактором, определяющим глубину эндотоксиновой агрессии и деструктивных поражений конечностей, может служить усиленная утилизация фибронектина в процессе фагоцитоза патогенных микроорганизмов и вторичных токсических продуктов.
Заключение. Прогрессирование эндотоксиновой агрессии является предиктором нарастания тяжести деструктивного поражения тканей у пациентов с сахарным диабетом.
Введение. При выполнении перевязок хирургическим пациентам повязки должны сочетать в себе барьерную функцию и низкую травматичность по отношению к краям раны и окружающей коже.
Цель. Провести сравнительную оценку эффективности применения послеоперационных повязок пластырного типа на клеящейся и силиконовой основе.
Материалы и методы. В исследование включены 98 пациентов с послеоперационными ранами передней брюшной стенки после закрытия кишечных стом, лапаротомий и минилапаротомий. В I группе пациентов (n = 50) использовали новые повязки на силиконовой основе (Cosmopor silicone). В II группе пациентов (n = 48) использовались повязки на клеящейся основе. Период наблюдения составлял 10 сут. Проводили оценку болевого синдрома при удалении повязки, наличия повреждений кожи, наличия субъективных жалоб на зуд, жжение, дискомфорт в области повязки, количества гнойно-септических осложнений.
Результаты и обсуждение. При использовании повязок пластырного типа на силиконовой основе количество пациентов с неудовлетворительным состоянием кожи снизилось с 8 случаев в контрольной группе до 1 наблюдения. Интенсивность болевого синдрома при удалении повязок статистически значимо снижалась на 6-е и 9-е сут. наблюдения в основной группе – 0,8 ± 0,5 и 3,6 ± 1,0 балла соответственно. Получены статистически значимые различия по субъективным жалобам на дискомфорт и зуд под перевязочным материалом. Одинаковое количество гнойно-септических осложнений в виде нагноения послеоперационных ран в группах сравнения (χ2 = 0,002; p = 3,841) подтверждает, что повязки на силиконовой основе не уступают в барьерной функции повязкам на клеящейся основе. Критерии включения в данное исследование подразумевали послеоперационные раны передней брюшной стенки, которые окружены проблемной или нездоровой кожей. Важно подобрать наиболее подходящую раневую повязку, минимально поражающую края раны и окружающую кожу.
Выводы. Самоклеящиеся повязки пластырного типа на силиконовой основе Cosmopor silicone улучшают субъективные ощущения пациентов, снижают частоту возникновения патологических состояний кожи и раневой поверхности, предотвращают усиление боли при их удалении, накладываются на более длительный период и не влияют на количество гнойно-септических осложнений.
Венозные трофические язвы являются одними из самых распространенных в популяции и затратных с позиции расходов на лечение осложнений хронической венозной недостаточности. Распространенность венозных трофических язв составляет от 0,18 до 1%. В возрасте старше 65 лет она увеличивается до 4%. Причиной образования венозных трофических язв являются хронические заболевания вен нижних конечностей – это термин, включающий в себя широкий спектр морфологических и функциональных нарушений, влияющих на венозную систему. В то же время даже после проведенного консервативного лечения уровень рецидивирования венозных трофических язв остается крайне высоким, что приводит к увеличению продолжительности лечения пациентов в стационаре, в ряде случаев являясь причиной стойкой инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В литературе накоплен огромный объем как фундаментальных, так и клинических исследований, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения венозных язв. Вместе с тем, несмотря на многочисленность исследований, число пациентов с данным заболеванием продолжает неуклонно увеличиваться, а ряд важных аспектов патогенеза до сих пор не изучен. Кроме того, данные работы не позволяют сформировать единую концепцию патогенеза венозных язв, что, в свою очередь, влияет на эффективность их лечения. В нашем исследовании освещаются современные аспекты патогенеза венозных трофических язв, которые могут иметь ключевое значение в лечении этой патологии. Определяются перспективные направления научного поиска в данной области. Это требует более углубленного изучения аспектов межклеточных взаимодействий, а также открывает перспективу для поиска новых методик воздействия на патогенез венозных трофических язв с учетом наличия резистентной к стандартным антибактериальным средствам микрофлоры.
АНЕСТЕЗИЯ
Введение. Общая анестезия (ОА) и спинальная анестезия (СА) являются основными методами, применяемыми при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭПКС). СА относится к категории нейроаксиальной анестезии (НА). В ходе многочисленных исследований были выявлены преимущества НА, выражающиеся в снижении частоты осложнений, среди которых тромбоэмболия легочной артерии (ЛЭ), инфекция мочевыводящих путей (ИМП) и тромбоз глубоких вен (ТГВ).
Цель. Сравнить частоту осложнений спинальной анестезии и общей анестезии при ТЭПКС.
Материалы и методы. В ретроспективное групповое исследование было включено 190 пациентов, которые наблюдались в больнице аль-Уозити Тичинг (Багдад) и перенесли ТЭПКС. Возраст пациентов колебался от 41 до 75 лет, 69% пациентов составляли женщины. Пациенты были распределены между группами СА (80 пациентов) и ОА (110 пациентов). Нами изучены истории болезней пациентов, проведен их опрос и медицинское обследование, в результате чего были получены данные о возрасте, поле, индексе массы тела (ИМТ), сочетанных заболеваниях, включая сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) и др.
Результаты: В группе СА были выявлены пациенты более старшего возраста и с более высоким ИМТ. Частота осложнений в группе СА по сравнению с группой ОА составила ТЭЛА – 0,03 vs 0,09, ТГВ – 0,04 vs 0,10, пневмония – 0,04 vs 0,08, ИМП – 0,06 vs 0,23, а также ОПН – 0,03 vs 0,33, достоверных различий между ними не выявлено.
Заключение. При ТЭПКС СА является оптимальным вариантом анестезии, так как она не связана с более высокой частотой осложнений по сравнению с ОА.
ПРОКТОЛОГИЯ
Введение. Видеокапсульная эндоскопия является золотым стандартом диагностики заболеваний тонкой кишки и широко применяется в клинической практике. Представленный анализ результатов проведенных исследований демонстрирует возможности данного метода диагностики и является наиболее крупным из опубликованных за последнее время в России.
Цель. Продемонстрировать возможности видеокапсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки.
Материалы и методы. В период с 2014 по 2022 г. было выполнено 300 видеокапсульных исследований у пациентов с предполагаемым и уже известным заболеванием тонкой кишки. Все пациенты, проходившие видеокапсульное исследование в условиях НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих, были старше 18 лет. В исследовании приняли участие 158 мужчин и 142 женщины. Средний возраст на момент проведения видеокапсульного исследования составил 42 ± 15,4 года. Пациентам была рекомендована стандартная схема подготовки: за 3 дня до исследования назначался белковый рацион питания, а накануне – двухэтапный прием препарата на основе ПЭГ («сплит-доза»). С целью снижения газообразования и уменьшения количества пенистого кишечного содержимого, ухудшающего качество эндоскопического изображения, назначался прием внутрь пеногасителя симетикона: 80 мг накануне и 80 мг в день исследования.
Результаты. Видеокапсульное исследование продемонстрировало высокую информативность в диагностике воспалительных заболеваний кишечника: его чувствительность составила 86%, специфичность – 90%. Аналогичные результаты были получены при использовании видеокапсульной эндоскопии в диагностике источника возможного кровотечения: чувствительность и специфичность составили 87 и 68% соответственно.
Заключение. Видеокапсульная эндоскопия является эффективным, безопасным и хорошо переносимым методом диагностики заболеваний тонкой кишки. Результаты видеокапсульного исследования способствуют постановке правильного диагноза и выбору тактики лечения.
Геморроидальная болезнь является одним из самых распространенных проктологических заболеваний, охватывая, по данным ряда авторов, от 4 до 86% популяции в возрасте старше 40 лет. Проблема метаболического синдрома и сопутствующее ему ожирение стали настоящей болезнью века в развитых странах. Данное состояние предрасполагает к большому числу заболеваний, в т. ч. к геморроидальной болезни. С этих позиций целесообразно осветить возможности лечения не только самого геморроя, но и коррекции избыточного веса у этой категории пациентов. В статье описаны современные данные по лечебному действию биофлавоноидов, в частности гесперидина, механизмы их лечебного действия при остром и хроническом геморрое. Также освещены возможности применения топической терапии геморроя, уделено внимание суппозиториям на основе натрия алгината, их гемостатическому, противовоспалительному и репаративному действиям, существенно облегчающим местную симптоматику при геморрое и анальной трещине. Приведены данные о лечебном действии комбинации «гесперидин + диосмин» в отношении симптомов геморроя у пациентов с избыточной массой тела и метаболическим синдромом, а также изложен опыт клиники факультетской хирургии №2 л/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова в лечении 1 300 коморбидных пациентов с острым геморроем и обострением хронического геморроя с последующим оперативным лечением. Авторами освещены вопросы системной терапии, местного лечения, даны практические рекомендации по ведению пациентов. Описаны потенциальные преимущества лекарственных средств со стандартизированным содержанием гесперидина (Венарус®) в отношении терапии геморроя у пациентов с избыточной массой тела и метаболическим синдромом в сравнении с другими препаратами из группы биофлавоноидов.
Пикосульфат, производное дифенилметана, относящееся к группе стимулирующих слабительных, достаточно широко применяется в хирургии при различных нарушениях эвакуации содержимого толстой кишки ввиду эффективности, безопасности применения и легкости подбора дозировки, возможности его комбинаций с другими слабительными препаратами. Значительно большая потребность в нем существует при скрининге колоректального рака, когда подготовка толстой кишки проводится пикосульфатом натрия в комбинации с другими осмотическими слабительными, чаще всего полиэтиленгликолем, что позволяет применять меньшие объемы раствора. Этот способ очистки толстой кишки, по данным литературы, применяется наиболее часто, что связано, как показали и наши наблюдения, с лучшей приверженностью обследуемых приему малых объемов жидкости. Статья освещает данные литературы, также авторы приводят собственный опыт – клинический пример лечения пациентки 30 лет с диагнозом «наружный и внутренний геморрой I стадии». Под местной анестезией была выполнена лазерная абляция внутренних и иссечение наружных геморроидальных узлов. В послеоперационном периоде наряду с топическими средствами и обезболиванием в терапию был включен Регулакс® Пикосульфат. В результате у пациентки была комфортная малоболезненная дефекация на следующие сутки после операции. Коррекция стула при помощи слабительного производилась в течение недели. В заключение авторы обращают внимание на то, что повышение комплаенса пациентов при подготовке толстой кишки к обследованию ведет к ее более качественной очистке и достижению лучших результатов при проведении колоноскопии. Поэтому Регулакс® Пикосульфат в комбинации с другими слабительными при подготовке пациентов, в частности при проведении скрининга колоректального рака, где он используется чаще всего, касается колоссального количества пациентов, поэтому проблема дальнейшего изучения его применения является социально значимой.
Введение. Существуют мнения, что использование современных высокотехнологичных дополнительных методик, включая навигационную систему позиционирования колоноскопа (MEI), позволяет как повысить диагностическую эффективность колоноскопии и ее комфортность для пациента, так и не влиять на результаты исследования.
Цель. Определить возможности MEI во время колоноскопии без седации.
Материалы и методы. В одноцентровое проспективное рандомизированное исследование включено 120 пациентов (от 20 до 82 лет, средний возраст – 51,8 года; 53% мужчин / 47% женщин), которым выполнена плановая диагностическая амбулаторная колоноскопия с применением ротационной техники опытными врачами-эндоскопистами с применением навигационной системы MEI. Исследование проходило в 2 этапа: 1-й этап – рандомизация и оценка сопоставимости групп (1-я группа – MEI, n = 57, и 2-я группа – без MEI, n = 63); 2-й этап – определение числа пациентов с подготовкой толстой кишки к колоноскопии по Бостонской шкале >6 баллов (n = 112: 1-я исследуемая MEI-группа, n = 52, и 2-я контрольная группа, n = 60); сравнительный анализ между группами частоты интубации слепой кишки, времени интубации слепой кишки, оценки боли по ВАШ в см. Статистический анализ проведен при помощи точного критерия Фишера, двустороннего U-критерия суммы рангов Манна –Уитни при уровне значимости 0,05.
Результаты и обсуждение. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, предварительным показаниям к исследованию. Cлепая кишка была интубирована достоверно чаще в 1-й (исследуемая MEI) группе (100% vs 90%, p < 0,05). Достоверной разницы во времени интубации слепой кишки не отмечено (p = 0,258) и разница средних по времени, потребовавшемуся для интубации слепой кишки, составила 22 с. Оценка боли по ВАШ так же не выявила достоверных различий между группами (p = 1,023). Нами определено, что возрастание частоты интубации слепой кишки при применении MEI опытными врачами-эндоскопистами возрастает на 10% и достигает 100%, в то время как мнение о снижении времени интубации слепой кишки и улучшении показателей переносимости пациентом колоноскопии при использовании MEI не подтверждено.
Заключение. MEI при ротационной технике колоноскопии, выполняемой опытными врачами-эндоскопистами, увеличивает вероятность интубации слепой кишки во время рутинной колоноскопии на 10%. MEI не приводит к увеличению времени для интубации слепой кишки и не имеет связи с частотой и интенсивностью болевых ощущений или дискомфорта по ВАШ при колоноскопии без седации.
ОБМЕН ОПЫТОМ
Введение. В связи с тем что на сегодняшний день недостаточно сведений для определения предпочтений в выборе флеботропных препаратов, целесообразны дальнейшие исследования в данной области.
Цель. Оценить влияние флеботропных средств для местного и перорального применения на проницаемость сосудистой стенки в доклинических исследованиях.
Материалы и методы. Объекты исследования – 6 флеботропных средств для наружного и перорального применения, которые вводили согласно рекомендациям, указанным в инструкциях по применению, за 2 ч до красителя (трипанового синего). Модель для доклинических исследований – тест ксилоловых петехий с окрашиванием трипановым синим. Критерий оценки – интенсивность окрашивания полуколичественно (баллы). Тест-системы – 100 белых аутбредных конвенциональных мышей-самцов.
Результаты и обсуждение. Гепарин + ЭФЛ + эсцин (Детрагель) достоверно снижает интенсивность окрашивания в тесте ксилоловых петехий: при однократном наружном применении – на 25,0% по сравнению с контролем, что достоверно на 60,0% превышает эффективность препарата гепарина 1000 МЕ; при курсовом применении 15 дней – в 2 раза, что достоверно не менее чем на 50% превышает эффект препарата гепарин 1000 МЕ и косметического средства, содержащего троксерутин. МОФФ 1000 мг (Детралекс) при однократном пероральном применении достоверно снижает интенсивность окрашивания на 35,0% по сравнению с контролем, что достоверно на 69,2% превышает эффективность воспроизведенных препаратов МОФФ и диосмина 600 мг. Указанные результаты объясняются различиями в технологии производства, составе компонентов и согласуются с известными данными о клинической эффективности различных групп венотоников.
Заключение. В доклинических исследованиях на модели ксилоловых петехий с окрашиванием трипановым синим установлена высокая эффективность оригинального препарата МОФФ 1 (Детралекс) при однократном пероральном применении и препарата гепарин + ЭФЛ + эсцин (Детрагель) при наружном однократном и курсовом применении 15 дней, что проявлялось достоверной разницей с контрольной группой, не менее чем на 50% превышало эффективность аналогов, что может свидетельствовать о влиянии на проницаемость сосудистой стенки.
Введение. Наряду с общепризнанными тепловыми методами абляции подкожных вен, при варикозном расширении привлекательным становится использование нетепловых и комбинированных методов. Благодаря разнообразию механизмов воздействия перспективной технологией для выполнения широкого спектра малоинвазивных внутрисосудистых операций, в т. ч. для лечения варикозной болезни, является низкочастотный ультразвук.
Цель. Выяснить механизм действия нового метода эндовенозного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием низкочастотного ультразвука и оценить его влияние на повреждение венозной стенки и облитерацию венозного просвета в животной модели.
Материалы и методы. Тридцать четыре медиальные ветви центральной вены уха (ЦВУ) 17 кроликов были обработаны согласно протоколу хронического эксперимента. Шесть бедренных вен трех кроликов были обработаны в остром эксперименте и исследованы спустя 45 мин после воздействия. В хроническом эксперименте медиальные ветви ЦВУ были разделены на четыре группы в зависимости от времени наблюдения и типа воздействия: (0) 30 дней, контрольная процедура; (1) 60 дней, ультразвуковая абляция; (2) 95 дней, ультразвуковая абляция; (3) 138 дней, ультразвуковая абляция.
Результаты. После ультразвукового воздействия облитерация венозного просвета наблюдалась в 29 из 30 медиальных ветвей ЦВУ (97%). Гистологическое исследование показало признаки теплового и механического повреждения венозной стенки, такие как абразия эндотелия и прогрессирование фиброза в tunica media и tunica adventitia. Окклюзированные сегменты состояли в основном из клеточного фиброзного материала. В остром эксперименте гистологически подтверждено повреждение всех слоев венозной стенки.
Обсуждение. Ультразвуковая абляция приводит к однородному и равномерному повреждению венозной стенки. Результаты исследования позволяют выдвинуть гипотезу о том, что ультразвуковое воздействие приводит к венозной окклюзии вследствие аддитивного термомеханического механизма повреждения сосудистой стенки.
Выводы. Эндовенозная ультразвуковая абляция приводит к схожей с эндовенозной лазерной абляции (ЭВЛА) и радиочастотной абляции (РЧА) картине теплового повреждения, а также к механическому разрушению эндотелия аналогично механохимической абляции (МХА). Спустя четыре месяца после ультразвуковой абляции частота окклюзии составила 90%.
Введение. Склерооблитерация варикозных вен нижних конечностей является одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с варикозной болезнью. Однако основным недостатком эхосклерооблитерации стволов большой и малой подкожных вен является возможность реканализации склерозированных вен. В связи с этим представляет интерес сравнительный анализ результатов использования радиочастотной облитерации вен и эндовенозной лазерной коагуляции у данных больных.
Цель. Изучить эффективность, преимущества и недостатки применения радиочастотной облитерации вен и эндовенозной лазерной коагуляции реканализированных варикозных вен у пациентов, перенесших склерооблитерацию.
Материалы и методы. 44 больным в возрасте от 18 до 62 лет выполнены радиочастотная облитерация и эндовенозная лазерная коагуляция варикозных вен после ранее проведенной склерооблитерации. Произведена сравнительная оценка длительности операции, технического успеха, интенсивности болевого синдрома, уровня послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания после применения данных методик для лечения реканализированных подкожных вен после ранее проведенной склеротерапии.
Результаты и обсуждение. Технический успех эндовенозной лазерной коагуляции реканализированных варикозных вен составил 100%, радиочастотной облитерации вен – 90,9%. Интенсивность послеоперационной боли на 7-е сут. с момента радиоволнового воздействия была на 12,1% ниже, чем после использования эндовенозной лазерной коагуляции, средняя продолжительность лазерного термолиза была 32 ± 0,6 мин, радиоволнового – 39 ± 0,7 мин.
Выводы. Эндовенозная лазерная коагуляция и радиочастотная облитерация реканализированных вен после ранее проведенной склерооблитерации магистральных подкожных вен являются безопасными, высокоэффективными вмешательствами. Лазерная коагуляция по сравнению с радиочастотной является более надежной и реализуемой операцией, но сопровождается более высоким уровнем послеоперационной боли и побочных эффектов.
Венозные мальформации являются самой распространенной формой ангиодисплазий, доставляющих пациентам физический и эмоциональный дискомфорт. В данной статье приведен клинический случай сочетания пенной склеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции с Intensive Pulsed Light (IPL) терапией и продемонстрирован отдаленный результат лечения пациентки с поверхностной венозной мальформацией, локализованной в аногенитальной области, которая проявлялась в виде болевого синдрома и кровотечений. В качестве склерозирующего агента применялся раствор натрия тетрадецилсульфата в концентрации 1 и 3%. Интервал между процедурами составил 6 нед. После выполнения двух сеансов отмечалось уменьшение размера и объема поверхностной венозной мальформации, а также клинических проявлений. По завершении первого этапа лечения, подразумевавшего склеротерапию, были проведены три сеанса лазерной фотокоагуляции с интервалом между сеансами от 1 до 1,5 мес. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет оценить степень регресса венозной дисплазии, полостей и каверн патологического процесса. УЗИ является малоинвазивным и доступным методом диагностики, который помимо универсальности исключает компонент психоэмоционального дискомфорта. Это обуславливается отсутствием при выполнении исследования большой рутинности с нанесением какого-либо физического или психического воздействия на организм и пациента в целом. Главным преимуществом является возможность осуществления малоинвазивного лечения на амбулаторном этапе с проведением комбинированной терапии как в условиях стационарного пребывания, так и в коммерческих и частных медицинских центрах. Комбинация пенной склеротерапии с чрескожной лазерной коагуляцией (плюс IPL-терапия) в данном клиническом случае демонстрирует эффективность и безопасность при локализации патологического процесса в аногенитальной области. Полученный результат демонстрирует отсутствие роста мальформации и осложнений в виде повторного кровотечения с хорошим косметическим эффектом в среднесрочном и отдаленном периоде.
Особенностями эпидемиологии язвенного колита в России являются поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью. Ежегодный рост заболеваемости язвенным колитом среди лиц активного трудоспособного возраста в развитых странах требует привлечения внимания не только к проблемам ранней диагностики и терапии данного заболевания, но и к предотвращению развития осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов. Социальная и экономическая значимость данной патологии определяется тем, что наибольшее количество случаев приходится на возраст 21–40 лет. В данной статье рассмотрен клинический случай развития хирургических осложнений у пациента с длительным активным течением язвенного колита, имеющего также 20-летний анамнез аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита. Продолжительное активное течение заболевания и тотальное поражение толстой кишки, перекрест язвенного колита с первичным склерозирующим холангитом, а также низкая приверженность пациента терапии явились факторами риска развития аденокарциномы восходящей ободочной кишки, потребовавшей радикального хирургического лечения. Из отдаленных осложнений можно отметить формирование спаечной болезни и множественных абсцессов брюшной полости, что повлекло за собой повторное использование инвазивных методов лечения. В течение последующих нескольких месяцев у пациента возникло еще 2 эпизода местных гнойно-септических осложнений, потребовавших хирургического лечения вследствие неэффективности антибактериальной терапии. Все эпизоды гнойно-септических осложнений сопровождались прогрессирующей лейкопенией, обусловленной длительным приемом иммуносупрессивных препаратов. По нашему мнению, особое внимание у пациентов с язвенным колитом, длительно принимающих цитостатические препараты, следует уделять мониторингу и коррекции лейкопении, а также профилактике развития гнойно-септических осложнений.
Введение. Первый общенациональный флебологический регистр на основе электронной платформы начал работать в США в 2011 г. Российский регистр начал работу в 2016 г. под патронажем Ассоциации флебологов России. Создание флебологического регистра в отдельном муниципальном центре страны дополняет и обогащает национальные планы.
Цель. Исследовать тенденции организации медицинской помощи населению с хроническими заболеваниями вен крупного промышленного центра, используя флебологический регистр за последние 20 лет.
Материалы и методы. Проанализированы данные муниципальных и частных медицинских учреждений г. Екатеринбурга с 2003 по 2022 г. Данные по муниципальным медицинским учреждениям предоставлены ТФОМС Свердловской области. Данные по частным медицинским центрам получены путем их экспорта из электронных баз каждого центра. Обобщена статистика флебэктомий, амбулаторных мини-инвазиных вмешательств и процедур.
Результаты. За весь период времени число классических флебэктомий в муниципальных медицинских учреждениях снизилось в 4 раза – с 2 300 (2003 г.) до 587 (2022 г.). При этом развитие мини-инвазивных процедур на магистральных венах в частных медицинских центрах возросло с 313 (2003 г.) до 4 364 (2022 г.). Это позволило удвоить охват пациентов, страдающих хроническими заболеваниями вен, специализированной медицинской помощью. В структуре пациентов, оперированных в муниципальных медицинских учреждениях, значимо уменьшился удельный вес лиц с тяжелой хронической венозной недостаточностью (С4–6). Количество пациентов с поверхностным тромбофлебитом имело устойчивую тенденцию к понижению: первые 5 лет (2003–2007 гг.) ~ 200 флебэктомий/год, следующие 5 лет (2008–2012 гг.) ~ 120 флебэктомий/год и с 2013 по 2022 г. < 100 флебэктомий/год.
Обсуждение. Частные медицинские центры последовательно внедряли новейшие технологии и использовали практически весь спектр эндовазальных амбулаторных процедур. Лидером среди них была и остается эндовазальная лазерная коагуляция, удельный вес которой составлял в разные годы 69,9–74,6%. Число процедур склеротерапии возросло с 600 в 2003 г. до ~ 13800/год (2013–2022 гг.), составляя 80% всего объема хирургических пособий.
Выводы. Анализ регистра выявил ряд системных изменений в организации флебологической помощи, где произошел практически полный переход на стационарозамещающие технологии, что расширило спектр медицинских услуг.
Эластофиброма – это редко встречающаяся медленно растущая доброкачественная опухоль мягких тканей, характеризующаяся типичным расположением в подлопаточной области. Она имеет мезенхимальное происхождение и состоит из пролиферирующей волокнистой и жировой ткани с эластическими и коллагеновыми волокнами в составе. Боль и дискомфорт в подлопаточной области, ограничение при движении – характерные жалобы для пациентов с эластофибромой, однако отсутствие клинических симптомов и непростая дифференциальная диагностика затрудняют выбор тактики лечения. Авторы приводят собственное клиническое наблюдение: пациентка, 70 лет, обратилась к хирургу в клинико-диагностический центр Центральной клинической больницы Святителя Алексия Митрополита Московского с жалобами на безболезненное опухолевидное подкожное образование в области нижнего угла правой лопатки. Отметила наличие данного образования 5 лет назад, в течение этого времени опухоль постепенно росла. При осмотре на спине по нижнему краю правой лопатки определяется объемное опухолевидное образование в форме шара размером 7,5 × 6,0 × 2,0 см, мягкоэластичной консистенции. При пальпации безболезненное, не спаянное с кожей. Кожа над образованием не изменена. Был установлен предварительный диагноз «липома спины». Диагноз «эластофиброма» был установлен после проведения ультразвукового исследования задней грудной стенки, мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки. Для дифференциальной диагностики пункционный биопсийный материал был отправлен на гистологическое исследование, результат которого подтвердил диагноз «эластофиброма». Наблюдательная тактика в данном случае является предпочтительной, так как эластофиброма не сопровождается болезненными ощущениями, ограничением подвижности, не приносит дискомфорта при движении. Таким образом, на данный момент методы визуализации позволяют установить точный диагноз, но для дифференциальной диагностики необходимо проведение гистологического исследования. Однако подтвержденный гистологически диагноз не всегда является показанием к оперативному вмешательству. В большинстве случаев при отсутствии клинических проявлений в лечении придерживаются наблюдательной тактики.
Введение. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения – частая и сложно контролируемая проблема для хирурга поликлиники.
Цель. Изучить и оценить возможности использования теста тромбодинамики для контроля послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
. У 120 пациентов с распространенной хирургической патологией (хронический калькулезный холецистит, наружные грыжи живота и варикозная болезнь нижних конечностей), перенесших плановое оперативное лечение, стратифицированных на группы риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: низкий, умеренный и высокий, на 2–3, 7–9, 14–16, 30-е сутки послеоперационного периода проведено исследование D-димера, теста тромбодинамики параллельно с УЗИ вен нижних конечностей.
Результаты. Выявлено, что гиперкоагуляция по данным теста тромбодинамики имелась у 34,2% пациентов уже при первом исследовании, повышение D-димера отмечено у 28,3% пациентов в поздние сроки наблюдения, венозные тромбозы выявлены на УЗИ у 15% исследуемых по 6 чел. из каждой группы риска на 2–15-е сутки после операции, носили в 83,3% случаев бессимптомный характер, локализовались преимущественно в глубоких венах голени и всегда сочетались с гиперкоагуляцией по данным теста тромбодинамики и повышенным уровнем D-димера. Отмечено, что гиперкоагуляция на фоне применения стандартных доз антикоагулянтов в 61% случаев принимает положительную динамику, а в 39% остается без изменений.
Обсуждение. Гиперкоагуляция, регистрируемая тестом тромбодинамики в первые дни после операции, указывает на недостаточную эффективность стандартной тромбопрофилактики в периоперационном периоде. Повышение D-димера не может использоваться в качестве прогноза предтромботического состояния.
Заключение. Гиперкоагуляция как предшественник венозного тромбоза хорошо выявляется тестом тромбодинамики, ее динамика отражает индивидуальную эффективность применения антикоагулянтов, что обосновывает возможность использования этого показателя хирургом поликлиники при контроле послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
Варикозная болезнь нижних конечностей – одна из самых распространенных патологий на Земле, ее сочетание с другими заболеваниями неизбежно. Как известно, комплекс болезней отягощает течение друг друга: так, ревматоидный артрит ухудшает течение варикозной болезни с трофическими нарушениями: происходит повышение провоспалительных факторов, изменение микроциркуляции, деформация оси конечности с нарушением опорно-двигательной функции. Но и лечение ревматоидного артрита снижает иммунный ответ организма, уменьшая его репаративные возможности. В статье представлен клинический случай пациента с длительным течением ревматоидного артрита и варикозной болезни, который долгое время применял цитостатические препараты с последующим переходом на гормональные средства. Около 5 лет больной отмечает появление язв на обеих голенях, принявших циркулярную форму, значительно снижающих качество жизни и не поддающихся консервативному лечению. Пациент неоднократно проходил стационарное лечение с внутривенным введением препаратов общеукрепляющего и сосудистого действия, также постоянно наблюдался в поликлинике по месту жительства с выполнением местного лечения язвенных поверхностей. Больному последовательно выполнено лечение варикозной болезни методом эндовенозной лазерной коагуляции стволов больших подкожных вен. Второй этап – дебридмент раневой поверхности и кожная пластика свободным перфорированным лоскутом. Между этапами лечения – назначение лекарственной терапии согласно клиническим рекомендациям. Ревматоидный артрит и варикозная болезнь усугубляют течение друг друга, особенно это касается трофических проявлений. Лечение таких пациентов должно проводиться совместными усилиями командой специалистов различного профиля. Поэтапное лечение с тщательной подготовкой к каждому из них показывает отличный результат. Кроме того, особое место занимает приверженность пациентов лечению.
На основании собственных исследований и обзора литературы авторы проводят анализ возможных клеточных механизмов развития воспалительной реакции после проведения облитерации варикозных вен цианоакрилатными клеевыми соединениями (ЦАО), получившей в зарубежных источниках название флебитоподобной аномальной реакции (phlebitis like abnormal reaction – PLAR). Несмотря на существующее мнение об «аномальном» характере воспалительной реакции, отмечается, что основные этапы ее развития в полной мере согласуются с известными на сегодня молекулярно- клеточными механизмами ответа биологических тканей на контакт с инородным антигенным веществом и носят закономерный характер. Причиной развития острого альтеративного воспаления в стенке вены является непосредственный контакт эндотелия с агрессивной средой, которой является цианоакрилат. Специфической чертой развития хронического воспаления в стенке вен является продуктивный межуточный его характер, сменяющийся пролиферативными процессами. Основную роль в развитии сменяющих друг друга этапов развития PLAR имеют моноцитарные, тучные и гигантские клетки инородных тел, а также механизмы, лежащие в основе регуляции функциональной активности этих клеток. На протяжении периода биодеградации цианоакрилата клеточное окружение его соответствует всем морфологическим признакам фагоцитомы, активность которой снижается по мере биодеградации цианоакрилата с одновременной соединительнотканной пролиферацией. В основе развития возможного хронического гранулематозного воспаления лежит локальный аутоиммунный процесс, сопряженный с образованием гигантских многоядерных эпителиоидных клеток (клеток Лангерганса). В заключении подчеркивается, что на сегодня при использовании различных цианоакрилатных соединений с целью клеевой облитерации вен, с учетом накопленных клинических данных и проведенных морфологических исследований, окончательные ответы на имеющиеся обоснованные возражения по поводу полной безопасности использования цианоакрилатов в клинической практике должны дать фундаментальные иммуногистохимические и генетические исследования.
Введение. Дезартеризация геморроидальных артерий с мукопексией, патогенетически обусловленная малоинвазивная операция, чаще выполняется в стационарных условиях под регионарной или общей анестезией.
Цель. Оценить результаты дезартеризации геморроидальных артерии у больных с хроническим геморроем, оперированных в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Материалы и методы. Оперировано одним хирургом 459 пациентов с хроническим геморроем II–IV стадии с различной степенью пролапса узлов под местной инфильтрационной анестезией ультракаином. Изучены продолжительность вмешательства, интенсивность болевого синдрома, осложнения лечения.
Результаты. Медиана продолжительности операции 25 мин, интенсивность боли во время операции по 10-балльной шкале ВАШ 2 балла, на 3-и сут. послеоперационного периода – 2 балла. Осложнения возникли у шести (1,3%) человек, у одного задержка мочеиспускания, у одного нагноение параректальной клетчатки и у четырех кровотечения.
Обсуждение. Полученные результаты более длительного выполнения процедуры у больных с II стадией геморроя связаны с периодом обучения. Интенсивность боли во время процедуры дезартеризации геморроидальных артерий, выполненной под местной анестезией, в т. ч. у пациентов с III–IV и IV стадией, была приемлемой и переносилась пациентами удовлетворительно. Структура возникших осложнений ограничена узким кругом патологии: кровотечения, острая задержка мочи, парапроктит.
Выводы. Дезартеризация геморроидальных артерий – эффективный метод лечения больных с хроническим геморроем в амбулаторных условиях: невысокая продолжительность операции, низкая частота осложнений. Местная анестезия при перевязке геморроидальных артерий с мукопексией обеспечивает адекватное обезболивание, пациенты приемлемо переносят процедуру и боль в послеоперационном периоде независимо от стадии заболевания, поэтому этот способ лечения целесообразно применять в амбулаторной практике.
Лечение артериовенозных мальформаций, локализующихся в области кисти, представляет собой одну из самых сложных проблем в сосудистой хирургии. В первую очередь это связано с особенностями кисти – вовлеченности в патологический процесс сосудов и нервов, расположенных на ограниченном анатомическом пространстве. Диагностический комплекс кистевых артериовенозных мальформаций включает в себя: клинический осмотр, ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием, ангиографию и термографию. Существуют различные методы хирургического лечения пациентов с АВМ в области кисти: эндоваскулярные и открытое оперативное вмешательство. Эндоваскулярные способы, такие как эмболизация и склерозирование, сопряжены с риском развития грозных осложнений: некроза мягких тканей, тромбоза дистального сосудистого русла, нарушения чувствительной и двигательной функции кисти. Не всегда малоинвазивные методы лечения способствуют получению адекватного клинического результата. В статье приведен пример успешного хирургического лечения пациентки с артериовенозной мальформацией 1-го пальца кисти, у которой отмечался выраженный болевой синдром, периодически кровоточащие язвы. Под артериальным жгутом было выполнено радикальное удаление мальформации с сохранением артериального кровоснабжения. На контрольном осмотре через 1 год у пациентки отмечается отсутствие болевого синдрома и язв, восстановление подвижности в межфаланговом и пястно-фаланговом суставах. Таким образом, при лечении артериовенозных мальформаций в области кисти необходимо основываться на мультимодальном диагностическом обследовании, включающем в себя привычные и современные инструментальные методы. Данный клинический пример иллюстрирует, что открытое хирургическое вмешательство при удалении артериовенозной мальформации на кисти является безопасным и эффективным методом лечения с хорошим среднесрочным результатом.
Введение. Проведенные эпидемиологические исследования показывают существенную социально-экономическую нагрузку, которую несет современное общество из-за высокой распространенности варикозной болезни нижних конечностей среди трудоспособного населения развитых стран.
Цель. Оценить влияние на превалентность варикозной болезни нижних конечностей фактора широкого использования малоинвазивных стационарозамещающих технологий на территории крупного региона Центрального ФО Российской Федерации в условиях трансформации подходов к лечению варикозной болезни нижних конечностей.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование за 2011–2021 гг. статистических показателей работы медицинских организаций Ярославской области: общее количество прикрепленного взрослого населения, динамика численности прикрепленного населения, общее количество и динамика численности пациентов с установленным диагнозом варикозной болезни нижних конечностей.
Результаты и обсуждение. Суммарный популяционный вес выборки по Ярославской области за все периоды исследования составил 11 406 181 человек. Фиксированное средневзвешенное значение превалентности варикозной болезни нижних конечностей на конец года в Ярославской области в период 2011–2021 гг., по данным медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по территориально-участковому принципу, составило 0,784% (ДИ: 0,779–0,789). При этом в 2011–2012 гг. и 2018–2019 гг. частота события ВБНК была выше среднего значения в 2013–2016 и 2020–2021 гг.
Выводы. Установлено, что за последнее десятилетие отмечается ежегодное снижение показателя распространенности варикозной болезни нижних конечностей в регионе. Одновременно с этим отмечен рост доли медицинской помощи, которую оказывают пациентам негосударственные медицинские организации. Последние в своей деятельности ориентированы на стационарозамещающие технологии в лечении данного заболевания.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International.
ISSN 2782-2591 (Online)