МАЙ-2018 10-11 Межрегиональная тематическая конференция «Хирургия ожирения», г. Москва Организатор: кафедра хирургии и онкологии ФПКМР РУДН Место проведения: г. Москва, кафедра хирургии и онкологии Контакты: Кулиев Сердар Атаевич, dr.serdarkuliev@gmail.com

В предыдущих публикациях мы узнали, насколько необходимы хирургу клинические рекомендации, как сложно ему сверяться со стандартами медицинской помощи и что порядки оказания медицинской помощи следует соблюдать неукоснительно. Однако есть еще один вид документов такой же абсолютной силы, как порядки, но, в отличие от них, имеющий прямое действие, то есть непосредственно применяемый врачом на практике. К этим документам относятся инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов (далее - Инструкция к препарату), и именно их внимательный врач может использовать для обоснования своих профессиональных действий и защиты от надуманных обвинений. Принято считать, что главный инструмент хирурга - скальпель, однако современный хирург располагает арсеналом лекарственных препаратов не меньшим, чем в прежние времена располагал терапевт, и все чаще сталкивается с трудностями и опасностями фармакотерапии.

Высокий процент выявления хронических заболеваний вен в современном мире заставляет профессиональное сообщество совершенствовать подходы к их лечению и профилактике. Определение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий подробно описывают в клинических рекомендациях, способствующих выбору оптимальной тактики при ведении пациентов. Основная задача экспертов при подготовке клинических рекомендаций - утвердить необходимые методы лечения, включая хирургические и фармакотерапию, опираясь на доказательную клиническую практику, эффективность и высокий профиль безопасности. Динамика развития фармакотерапии и положительные результаты клинических исследований позволяют включать в российские клинические рекомендации новые препараты, отвечающие международным требованиям. Более подробно о новой редакции клинических рекомендаций по лечению ХВН, выход которых ожидается в 2018 году, мы попросили рассказать члена Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, д.м.н., профессора Вадима Юрьевича Богачёва.

Общая распространенность атеросклероза периферических артерий варьирует в пределах 3-10%, возрастая до 15-20% среди больных старше 70 лет. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в силу высокой и постоянно увеличивающейся распространенности представляют собой важную как медицинскую, так и социально-экономическую проблему, которую невозможно решить лишь широким внедрением и применением разнообразных инновационных хирургических технологий. Дело в том, что даже самые современные и наукоемкие оперативные вмешательства не оказывают принципиального влияния на основы патогенеза ХОЗАНК. Более того, не вызывает сомнений, что успех артериальной реконструкции и его пролонгация во многом определяются адекватным консервативным лечением, принципы которого и обсуждаются в данной публикации.

В статье представлены результаты консервативной терапии пациентов с острым геморроем с периодом наблюдения 7 дней. Проспективное рандомизированное исследование основывалось на доказательной базе эффективности микронизированной очищенной флавоноидной фракции в лечении пациентов с геморроидальной болезнью. В результате использования МОФФ (Детралекс ) у пациентов с острым геморроем выявлено статистически достоверное уменьшение уровня боли, сокращение приема анальгетиков и снижение интенсивности выделения крови.

Авторы проанализировали результаты симультанных операций у 238 пациенток по поводу сочетанной хирургической и гинекологической патологии, выполненных в стационарозамещающих условиях ОКДЦ ПАО «Газпром». По нашим данным, выполнение симультанных лапароскопических операций не приводит к увеличению количества осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами и не сопровождается большими техническими сложностями, а только обусловливает несколько большую их продолжительность (в среднем на 20,6 ± 1,5 мин), что, на наш взгляд, не имеет решающего значения для анестезиологического пособия. Нами не получено достоверных различий по течению раннего послеоперационного периода и напряженности функциональных систем организма. Преимущества симультанных операций неоспоримы: одновременно излечиваются два или три сочетанных гинекологических и хирургических заболевания, устраняется необходимость повторных госпитализаций и повторных оперативных вмешательств, сокращается также время, потраченное пациенткой на предоперационное обследование, последующее лечение, вдвое или втрое снижается период нетрудоспособности пациентки, а также повышается экономическая эффективность лечения. Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности симультанных операции при сочетанной гинекологической и хирургической патологии, что позволяет обоснованно рекомендовать использование стационарозамещающих технологий в амбулаторной хирургии.

Для обезболивания термических видов оперативных вмешательств, а также мини-флебэктомии и стриппинга подкожных вен в амбулаторных условиях чаще всего применяется тумесцентная и /или проводниковая анестезия. За последние 5 лет в России эти вмешательства почти повсеместно стали амбулаторными, что сделало более актуальным вопрос о местной анестезии. ЦЕЛЬ - сравнить эффективность, безопасность и комфорт при введении различных растворов анестетиков для обезболивания ЭВЛО/РЧА, стриппинга подкожных вен и мини-флебэктомии. МЕТОД ПОИСКА. Мы провели поиск оригинальных статей в PubMed, в архивах журналов «Флебология» и «Ангиология и сосудистая хирургия» в период с 2001 г. по ноябрь 2018 г. и поиск официальных инструкций в государственном реестре лекарственных средств. КРИТЕРИИ ОТБОРА. Включены все сравнительные исследования: рандомизированные и нерандомизированные, в которых оценивались болевые ощущения при введении тумесцентного раствора перед ЭВЛО и /или мини-флебэктомией и болевые ощущения во время операции, а также систематические обзоры и монографии. АНАЛИЗ ДАННЫХ. Всего было найдено 9 исследований: 7 рандомизированных и 2 нерандомизированных, один систематический обзор и две монографии. В трех рандомизированных, одном простом сравнительном исследовании и по данным систематического обзора выявлено преимущество буферизованного раствора над небуферизованным в плане уменьшения болевых ощущений при введении. В 4 рандомизированных исследованиях, два из которых двойные слепые, и одном нерандомизированном обнаружена большая эффективность сочетания тумесцентной анестезии с блокадой бедренного нерва, которая была эквивалентна спинальной анестезии. Кроме того, отмечена меньшая степень выраженности моторного блока после блокады бедренного нерва в сравнении со спинальной анестезией. В одном рандомизированном исследовании, в котором оценивалась боль при использовании холодного и теплого растворов, значимых различий боли ни интраоперационно, ни после операции не было обнаружено. Для приготовления тумесцентного раствора использовались лидокаин, прилокаин, мепивакаин в концентрациях от 0,028% до 0,2%; преимуществ более высоких концентраций над более низкими не выявлено. Во всех исследованиях побочных реакций и осложнений анестезии не было отмечено, и лишь в одном из них при использовании 0,2% прилокаина обнаружена метгемоглобинемия легкой степени у небольшого количества пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Местная анестезия, а именно проводниковая и тумесцентная, является эффективным и безопасным методом обезболивания в амбулаторной хирургии. Для тумесцентной анестезии эффективны даже очень низкие концентрации растворов анестетиков. Использование буферизованных растворов значительно увеличивает комфорт при введении. Сочетание тумесцентной анестезии и блокады бедренного нерва увеличивает эффективность анестезии. Блокада бедренного нерва имеет существенные преимущества по сравнению со спинальной анестезией в плане безопасности.

В статье разбираются эпидемиологические данные о частоте венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в хирургии. Представлены группы риска в зависимости от клинических характеристик пациента, видов хирургических операций, основные меры первичной профилактики данного осложнения. Обсуждаются методы стимуляции венозного кровотока в нижних конечностях, различные возможные антикоагулянты, которые могут использоваться для этих целей. Показывается большая антитромботическая эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов (НМГ) по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), преимущество низкомолекулярных гепаринов с максимально низкой массой. Обсуждается длительность первичной профилактики, в т. ч. у онкологических больных. Приводятся данные о возможности применения НМГ с наименьшей массой - бемипарина у пациентов со спинальной анальгезией и его положительное влияние на общую выживаемость при онкологических заболеваниях.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - самая распространенная патология периферической сосудистой системы. Фармакотерапия с использованием веноактивных препаратов - один из основных принципов консервативного лечения как малых, так и осложненных форм. Эффективность терапии во многом связана с выбором флеботропного препарата. Рассмотрены подходы к системной и топической медикаментозной терапии в зависимости от формы и стадии ХВН.

СТАТЬЯ ОТОЗВАНА

Компрессионная терапия служит эффективной и неинвазивной технологией, предназначенной для лечения и профилактики заболеваний вен и лимфатических сосудов конечностей. Регламент использования компрессионной терапии и ее инновационные методики являются предметом постоянного обсуждения в профессиональной врачебной аудитории. В данной обзорной публикации представлены регламентирующие данные по особенностям компрессионной терапии актуальных нозологических форм, обобщенные и проанализированные экспертами, являющимися участниками Международного компрессионного клуба.

В данной статье рассмотрены преимущества и недостатки применения препаратов на основе соединений серебра для местного лечения раневых инфекций. На основании данных сравнительных клинических исследований показаны преимущества локальных препаратов серебра при воздействии на раневой процесс. Описаны преимущества сульфатиазола серебра в качестве топического агента при местном лечении раневых инфекций.

Цель работы - изучение эффективности метода термокоагуляции (ТКГ) аппаратом ТС-3000 для лечения телеангиэктазий кожи нижних конечностей. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В течение 2 лет метод ТКГ применен у 145 пациентов (223 случая) с телеангиэктазиями (ТА) и ретикулярными венами (РВ) нижних конечностей. 17 пациентов (11,7%) имели классы С 1, 2 хронических заболеваний вен (ХЗВ), до ТКГ им проводилась коррекция патологических рефлюксов в подкожных и перфорантных венах. Из 128 пациентов с классом С1 ХЗВ в прошлом процедуры микросклеротерапии (МСТ) выполнены у 25 человек (19,5%), непосредственно перед процедурой ТКГ или в сочетании с ней МСТ проведена у 46 (35,9%). МСТ проводилась для РВ вне зон или в зонах ТА, а также выполнялась для ТА от 0,6 до 1,0 мм в диаметре. Для процедур ТКГ использован аппарат ТС-3000 (Бельгия), принцип работы которого основан на воздействии на расширенные сосуды кожи высокочастотного электромагнитного поля (4 МГц). Применялись иглы из никеля с диаметром рабочей части 0,150 мм. Термокоагуляции подвергали ТА диаметром от 0,3 мм до 0,6 мм. Результаты оценены в сроки: 3 месяца (64 пациента/97 конечностей), 6 месяцев (72/110), 12 месяцев (70/107). РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. Через 3 месяца пациенты отметили результат как «без перемен и хуже» в 73,4% случаев, пигментация выявлена в 73,2%, а резидуальные ТА - в 81,4% случаев. Через 6 месяцев субъективно результаты «отлично» + «лучше» составили 47,2%, явления пигментации и резидуальные ТА наблюдали в 50,0% и в 50,9% случаев. Через 12 месяцев субъективно результаты «отлично» + «лучше» составили 75,7%, пигментация - 14,9%, резидуальные ТА - 13,1%, рецидивы ТА - 14,0%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Толерантность к ТКГ выявлена у 13,1% пациентов с ТА. Позитивным эффектом было отсутствие зарегистрированных некрозов кожи через 3 месяца, а также атрофических и гипертрофических рубцов кожи через 12 месяцев.