Лечение трофических язв нижних конечностей диабетической этиологии в зависимости от стадии патогенеза

Трофические язвы нижних конечностей (ТЯНК) являются актуальной проблемой в медицинской практике в связи с большой распространенностью. Каждый год 0,6–0,8% пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях. Несмотря на появление высокотехнологических методов обследования, улучшение хирургических и терапевтических методов лечения, у части пациентов не удается достичь ожидаемого заживления ТЯНК, или эффект оказывается нестойким. Авторы провели анализ литературы и представили основные и дополнительные способы лечения ТЯНК, применяемые на сегодняшний день. Проанализированы публикации, индексируемые в базах данных eLIBRARY, Web of Science, Web of Knowledge, Medline, ScienceDirect, CINAHL, Embase, PsycINFO за период с 2004 по 2024 г. К основным способам лечения в фазе экссудации (воспаления) относят первичную обработку раны, повязки, протеолитическую терапию ферментами и терапию отрицательным давлением; в фазе пролиферации (репарации) – терапию отрицательным давлением и препараты с факторами роста; в фазе ремоделирования (эпителизации) – кислородную терапию, препараты на основе коллагена, репаранты на основе гиалуроновой кислоты. Общие методы лечения включают адекватную антибактериальную терапию, контроль гликемии и разгрузку пораженной зоны. Хронические раны поражают миллионы людей, создавая серьезные проблемы для систем здравоохранения и являясь тяжелым экономическим бременем для всего мира. Основной задачей лечения диабетической стопы является комплексная терапия, направленная на все звенья патологического процесса. Эффективность заживления ТЯНК во многом зависит от адекватности местного лечения с учетом стадии процесса и на основании объективных критериев своевременной коррекции.

1. Чистоступов КС. Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;6(5):91–94. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/ooetad.

2. Кисляков ВА. Факторы риска язвенных и гнойно-некротических осложнений стоп у пациентов с синдромом диабетической стопы. Хирург. 2010(7):71–74. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/sekkjn.

3. Казакова АЮ, Субочева МС. Факторы риска развития диабетической стопы и влияние синдрома диабетической стопы на качество жизни. Центральный научный вестник. 2019;4(19-21):3–4. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/xpjpjb.

4. Ghosh R, Singh P, Pandit AH, Tariq U, Bhunia BK, Kumar A. Emerging Technological Advancement for Chronic Wound Treatment and Their Role in Accelerating Wound Healing. ACS Appl Bio Mater. 2024;7(11):7101–7132. https://doi.org/10.1021/acsabm.4c01064.

5. Токмакова АЮ, Доронина ЛП. Возможности применения липидноколлоидных повязок в комплексной терапии больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы. Эндокринная хирургия. 2009;3(1):11–13. https://doi.org/10.14341/2306-3513-2009-1-11-13.

6. Галстян ГР, Страхова ГЮ. Современные технологии разгрузки нижней конечности в комплексном лечении нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Эндокринная хирургия. 2007;1(1):29–32. https://doi.org/10.14341/2306-3513-2007-1-29-32.

7. Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2008;31(4):631–636. https://doi.org/10.2337/dc07-2196.

8. Нефедов ВИ, Чумбуридзе ИП, Штильман МЮ, Явруян ОА. Вакуум-ассистированное лечение больных с синдромом диабетической стопы. Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2014;(4):91–93. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/snukpn.

9. Юркова РА, Задыханов ЭР. Вакуум-терапия трофических язв нижних конечностей у больных с СДС. Интерактивная наука. 2017;(1):40–42. https://doi.org/10.21661/r-116318.

10. Круглова ЕС. Современное лечение трофических язв при сахарном диабете. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2023;(2S):237. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennoe-lechenie-troficheskihyazv-pri-saharnom-diabete.

11. Зайцева ЕЛ, Доронина ЛП, Молчков РВ, Воронкова ИА, Митиш ВА, Токмакова АЮ. Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет. 2014;17(3):113–121. https://doi.org/10.14341/DM20143113-121.

12. Зайцева ЕЛ, Доронина ЛП, Молчков РВ, Воронкова ИА, Митиш ВА, Токмакова АЮ. Особенности репарации тканей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы на фоне терапии отрицательным давлением. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014;173(5):64–72. Режим доступа: https://www.vestnik-grekova.ru/jour/article/view/581.

13. Размахнин ЕВ, Шангин ВА, Кудрявцева ОГ, Охлопков ДЮ. Возможности вакуум-инстилляционной терапии с использованием димексида и бетадина в лечении гнойных ран. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(6):153–156. https://doi.org/10.12737/article_5a0a8e0d03dc42.56682733.

14. Ivanova Y, Gramatiuk S, Kryvoruchko I, Tymchenko M, Goltsev K, Sargsyan K. Investigating the joint application of negative pressure wound treatment and tissue therapy for chronic wounds in patients with diabetes. J Med Life. 2023;16(7):1098–1104. https://doi.org/10.25122/jml-2023-0020.

15. Морозов АМ, Сергеев АН, Сергеев НА, Дубатолов ГА, Рыжова ТС, Пахомов МА, Пельтихина ОВ. Современные методы стимуляции процесса регенерации послеоперационных ран. Сибирское медицинское обозрение. 2020;(3):54–60. https://doi.org/10.20333/2500136-2020-3-54-60.

16. Xiang Y, Jiang Y, Lu L. Low-Dose Trypsin Accelerates Wound Healing via Protease-Activated Receptor 2. ACS Pharmacol Transl Sci. 2023;7(1):274–284. https://doi.org/10.1021/acsptsci.3c00263.

17. Rani Raju N, Silina E, Stupin V, Manturova N, Chidambaram SB, Achar RR. Multifunctional and Smart Wound Dressings – A Review on Recent Research Advancements in Skin Regenerative Medicine. Pharmaceutics. 2022;14(8):1574. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics14081574.

18. Herman IM, Niranjan P, Grover K. Protease technology in wound repair. In: Bagchi D, Das A, Roy S (eds.). Wound Healing, Tissue Repair, and Regeneration in Diabetes. Academic Press; 2020, pp. 357–391. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-816413-6.00018-6.

19. Солуянов МЮ, Шумков ОА, Смагин МА, Нимаев ВВ. Выбор метода первичной некрэктомии у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы. Политравма. 2017;(3):38–42. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/zjaiod.

20. Михайлов АЮ, Добрынин ДА, Угодин СД, Халиков ИИ. Роль хирургического дебридмента при синдроме диабетической стопы. Научный журнал. 2024;(2):64–68. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-hirurgicheskogo-debridmenta-pri-sindromediabeticheskoy-stopy.

21. Бреговский ВБ. Опыт применения перевязочных средств на основе липидоколлоидной технологии в амбулаторном лечении трофических язв стоп. Эндокринная хирургия. 2011;5(1):29–33. https://doi.org/10.14341/2306-3513-2011-1-29-33.

22. Бреговский ВБ, Демина АГ, Карпова ИА. Применение современных перевязочных средств при лечении язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2)72–81. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-2-72-81.

23. Бубнова НА, Рыжов АН, Добрыдин ОН, Шатиль МА. Опыт применения препарата коллост в лечении инфицированных ран различной этиологии в условиях гнойно-септического отделения городской больницы. Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2015;10(2):695–697. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/vqdokp.

24. Liang Y, He J, Guo B. Functional Hydrogels as Wound Dressing to Enhance Wound Healing. ACS Nano. 2021;15(8):12687–12722. https://doi.org/10.1021/acsnano.1c04206.

25. Zhang L, Luo Z, Chen H, Wu X, Zhao Y. Glycyrrhizic Acid Hydrogel Microparticles Encapsulated with Mesenchymal Stem Cell Exosomes for Wound Healing. Research. 2024;7:0496. https://doi.org/10.34133/research.0496.

26. Guo X, Penghong X. Stimulus-Responsive Bioactive Hydrogels in Diabetic Wound Healing. ACS Appl Nano Mater. 2024;7(10):11037–11052. https://doi.org/10.1021/acsanm.4c01917.

27. Сильвистрович ВИ, Лызиков АА. Результаты применения композитных гидрогелевых покрытий на основе поливинилового спирта в эксперименте. В: Рубникович СП, Филонюк ВА (ред.). Современные технологии в медицинском образовании: материалы международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Белорусского государственного медицинского университета. Минск, 1–5 ноября 2021 г. Минск: Белорусский государственный медицинский университет; 2021. С. 481–484. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/pytvdu.

28. Рундо АИ, Косинец ВА, Самсонова ИВ. Влияние фототерапии на интенсивность экспрессии маркера макрофагов МАС387 при синдроме диабетической стопы. Новости хирургии. 2018;26(5):570–579. Режим доступа: https://surgery.by/pdf/full_text/2018_5_7_ft.pdf.

29. Zhou L, Min T, Bian X, Dong Y, Zhang P, Wen Y. Rational Design of Intelligent and Multifunctional Dressing to Promote Acute/Chronic Wound Healing. ACS Appl Bio Mater. 2022;5(9):4055–4085. https://doi.org/10.1021/acsabm.2c00500.

30. Mishra A, Kushare A, Gupta MN, Ambre P. Advanced Dressings for Chronic Wound Management. ACS Appl Bio Mater. 2024;7(5):2660–2676. https://doi.org/10.1021/acsabm.4c00138.

31. Solanki D, Vinchhi P, Patel MM. Design Considerations, Formulation Approaches, and Strategic Advances of Hydrogel Dressings for Chronic Wound Management. ACS Omega. 2023;8(9):8172–8189. https://doi.org/10.1021/acsomega.2c06806.

32. Puri V, Venkateshwaran N, Khare N. Trophic ulcers – Practical management guidelines. Indian J Plast Surg. 2012;45(2):340–351. https://doi.org/10.4103/0970-0358.101317.

33. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl.):193S–211S. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000225459.93750.29.

34. Ho J, Walsh C, Yue D, Dardik A, Cheema U. Current Advancements and Strategies in Tissue Engineering for Wound Healing: A Comprehensive Review. Adv Wound Care. 2017;6(6):191–209. https://doi.org/10.1089/wound.2016.0723.

35. Sekhon UDS, Sen Gupta A. Platelets and Platelet-Inspired Biomaterials Technologies in Wound Healing Applications. ACS Biomater Sci Eng. 2018;4(4):1176–1192. https://doi.org/10.1021/acsbiomaterials.7b00013.

36. Зайцева ЕЛ, Жиляев ВМ, Галстян ГР. Отдаленные результаты лечения хронических ран стоп рекомбинантным человеческим эпидермальным фактором роста у пациентов с осложнениями сахарного диабета. Сахарный диабет. 2020;23(6):532–540. https://doi.org/10.14341/DM12701.

37. Иванова ЛМ, Халимов ЭВ, Стяжкина СН, Михайлов АЮ, Соловьев АА. Тромбоцитарный концентрат как компонент лечения трофических язв нижних конечностей. Вестник современной клинической медицины. 2017;10(3):7–10. https://doi.org/10.20969/VSKM.2017.10(3).7-10.

38. Солуянов МЮ, Любарский МС, Шумков ОА, Хабаров ДВ, Бгатова НП. Влияние местного применения активированных аутологичных лимфоцитов на динамику раневого процесса и состояние местного иммунитета у пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2008;28(5):96–99. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/jvtcux.

39. Хабаров ДВ, Любарский МС, Смагин АА, Шумков ОА, Титова ЛВ. Возможности лимфоцитафереза в коррекции трофических нарушений на фоне синдрома диабетической стопы. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2004;24(1):138–140. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/hrsomb.

40. Любарский МС, Шумков ОА, Хабаров ДВ, Бгатова НП, Каменская ОВ. Морфологическое состояние аутолимфоцитов, используемых в терапии трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы. Бюллетень сибирской медицины. 2007;6(1):45–48. https://doi.org/10.20538/1682-0363-2007-1-45-48.

41. Yang B, Chen Y, Shi J. Reactive Oxygen Species (ROS)-Based Nanomedicine. Chem Rev. 2019;119(8):4881–4985. https://doi.org/10.1021/acs.chemrev.8b00626.

42. Polaka S, Katare P, Pawar B, Vasdev N, Gupta T, Rajpoot K et al. Emerging ROS-Modulating Technologies for Augmentation of the Wound Healing Process. ACS Omega. 2022;7(35):30657–30672. https://doi.org/10.1021/acsomega.2c02675.

43. Корейба КА, Минабутдинов АР, Корейба ЕА. Синдром диабетической стопы: комплексное лечение трофических нейропатических язв. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2015;(3):100–106. Режим доступа: https://endocrinology-journal.ru/ru/jarticles_endo/253.html.

44. Yang H, Song L, Zou Y, Sun D, Wang L, Yu Z, Guo J. Role of Hyaluronic Acids and Potential as Regenerative Biomaterials in Wound Healing. ACS Appl Bio Mater. 2021;4(1):311–324. https://doi.org/10.1021/acsabm.0c01364.

45. Зиновьев ЕВ, Алмазов ИА, Османов КФ, Рахматуллин РР. Благоприятный результат использования биопластического материала для закрытия язвенного дефекта у пациентки с синдромом диабетической стопы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014;173(6):73–74. Режим доступа: https://www.vestnik-grekova.ru/jour/article/view/609.

46. Варюшина ЕА, Москаленко ВВ, Лебедева ТП, Бубнов АН, Симбирцев АС. Использование интерлейкина-1Р для местного лечения гнойнонекротических поражений нижних конечностей. Медицинская иммунология. 2008;10(4-5):439–448. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2008-4-5-439-448.

47. Биниенко МА, Коцлова АА, Давыденко ВВ, Власов ТД. Использование дермального эквивалента для ускорения заживления трофических язв при синдроме диабетической стопы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016;175(5):63–68. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2016-175-5-63-68.

48. Глухов АА, Андреев АА, Аралова МВ, Остроушко АП, Лаптиёва АЮ. Персонализированное местное лечение длительно незаживающих ран. Амбулаторная хирургия. 2023;20(2):80–87. https://doi.org/10.21518/akh2023-034.

49. Емельянова АЮ, Зиновьева ОЕ. Патогенез и лечение полиневропатий: роль витаминов группы В. Эффективная фармакотерапия. 2015;(40):42–48. Режим доступа: http://elibrary.ru/uuzidx.

50. Haak E, Usadel KH, Kusterer K, Amini P, Frommeyer R, Tritschler HJ, Haak T. Effects of alpha-lipoic acid on microcirculation in patients with peripheral diabetic neuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2000;108(3):168–174. https://doi.org/10.1055/s-2000-7739.

51. Луцкий ИС, Лютикова ЛВ, Луцкий ЕИ. Витамины группы В в неврологической практике. Международный неврологический журнал. 2008;(5):89–93. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/pfkkdl.

52. Wu SC, Jensen JL, Weber AK, Robinson DE, Armstrong DG. Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Diabetes Care. 2008;31(11):2118–2119. https://doi.org/10.2337/dc08-0771.

53. Cavanagh PR, Bus SA. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl. 1):248S–256S. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3182024864.

54. Boulton AJ, Bowker JH, Gadia M, Lemerman R, Caswell K, Skyler JS, Sosenko JM. Use of plaster casts in the management of diabetic neuropathic foot ulcers. Diabetes Care. 1986;9(2):149–152. https://doi.org/10.2337/diacare.9.2.149.

55. Ha Van G, Siney H, Hartmann-Heurtier A, Jacqueminet S, Greau F, Grimaldi A. Nonremovable, windowed, fiberglass cast boot in the treatment of diabetic plantar ulcers: Efficacy, safety, and compliance. Diabetes Care. 2003;26(10):2848–2852. https://doi.org/10.2337/diacare.26.10.2848.

56. Praet SF, Louwerens JW. The influence of shoe design on plantar pressures in neuropathic feet. Diabetes Care. 2003;26(2):441–445. https://doi.org/10.2337/diacare.26.2.441.

57. Mueller MJ, Strube MJ, Allen BT. Therapeutic footwear can reduce plantar pressures in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Diabetes Care. 1997;20(4):637–641. https://doi.org/10.2337/diacare.20.4.637.

58. Бурлева ЕП, Бабушкина ЮВ. Опыт амбулаторного лечения трофических язв стоп, осложнивших течение сахарного диабета. Амбулаторная хирургия. 2018;(3-4):57–65. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2018-3-4-57-65.

59. Терехов АГ, Клюева ЕГ. Современное представление о способах лечения трофических язв у пациентов с сахарным диабетом (обзор литературы). Человек и его здоровье. 2022;25(1):35–44. https://doi.org/10.21626/vestnik/2022-1/05.

60. Максимова НВ, Люндуп АВ, Любимов РО, Мельниченко ГА, Николенко ВН. Патофизиологические аспекты процесса заживления ран в норме и при синдроме диабетической стопы. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014;69(11-12):110–117. https://doi.org/10.15690/vramn.v69i11-12.1192.