Можно ли отменять антикоагулянт после хирургического лечения варикозной болезни, являющейся источником легочной эмболии?

Тромбоз поверхностных вен, основной причиной которого является варикозная болезнь нижних конечностей, может осложняться развитием тромбоэмболии легочной артерии. При этом спорным остается вопрос оптимальной длительности антикоагулянтной терапии тромбоэмболии легочной артерии с источником в виде тромбоза варикозно-измененных поверхностных вен. С одной стороны, наличие варикозных вен считается малым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, персистенция которого определяет повышенную опасность рецидива и требует продленной антикоагулянтной терапии. С другой стороны, устранение варикозных вен ассоциируется со снижением вероятности развития последующих венозных тромбоэмболических осложнений. Здесь представлено описание клинического случая возникновения рецидивной тромбоэмболии легочной артерии после хирургического лечения варикозной болезни, явившейся источником первичной легочной эмболии. Пациент 45 лет, страдающий варикозной болезнью левой нижней конечности на протяжении 5 лет, был госпитализирован в отделение реанимации с подозрением на легочную эмболию. При дообследовании выявлены признаки тромботической окклюзии сегментарных и субсегментарных ветвей легочных артерий с обеих сторон и среднедолевой ветви правой легочной артерии, а также признаки перегрузки правых отделов сердца. При этом источником тромбоэмболии легочной артерии был определен тромбоз ствола большой подкожной вены левой нижней конечности с проксимальной границей на уровне голени. Признаков поражения глубоких вен не выявлено. В стационаре начата терапия парентеральными антикоагулянтами с последующим переходом на лечебные дозы ривароксабана. Через 6 мес. лечения выявлены признаки реканализации пораженных вен и принято решение о проведении эндовенозной лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены в сочетании с минифлебэктомией варикозных притоков на фоне продолжающегося приема антикоагулянта. Через месяц после вмешательства лечение ривароксабаном было завершено, однако спустя 7 дней у пациента была диагностирована повторная симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии, источником которой стал тромбоз подколенной вены слева. Было рекомендовано возобновить антикоагулянтную терапию на протяжении неопределенно долгого времени. В статье обсуждаются вопросы оптимальной длительности лечения тромбоэмболии легочной артерии, источником которой является тромбоз варикозно-измененных поверхностных вен, а также возможные сроки завершения антикоагулянтной терапии после выполнения вмешательства.

1. Wendelboe AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects. Circ Res. 2016;118(9):1340–1347. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.115.306841.

2. Barco S, Valerio L, Gallo A, Turatti G, Mahmoudpour SH, Ageno W et al. Global reporting of pulmonary embolism-related deaths in the World Health Organization mortality database: Vital registration data from 123 countries. Res Pract Thromb Haemost/ 2021;5(5):e12520. https://doi.org/10.1002/rth2.12520.

3. van Langevelde K, Srámek A, Vincken PW, van Rooden JK, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Finding the origin of pulmonary emboli with a total-body magnetic resonance direct thrombus imaging technique. Haematologica. 2013;98(2):309–315. https://doi.org/10.3324/haematol.2012.069195.

4. Tadlock MD, Chouliaras K, Kennedy M, Talving P, Okoye O, Aksoy H et al. The origin of fatal pulmonary emboli: a postmortem analysis of 500 deaths from pulmonary embolism in trauma, surgical, and medical patients. Am J Surg. 2015;209(6):959–968. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.09.027.

5. Сажин АВ, Лебедев ИС, Гаврилов СГ, Нечай ТВ, Шишкина ДИ, Нечай ВС и др. Источники тромбоэмболии легочных артерий по данным патологоанатомического и клинического исследований. Флебология. 2019;13(3):202–210. https://doi.org/10.17116/flebo201913031202.

6. Di Minno MN, Ambrosino P, Ambrosini F, Tremoli E, Di Minno G, Dentali F. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2016;14(5):964–972. https://doi.org/10.1111/jth.13279.

7. Quéré I, Leizorovicz A, Galanaud JP, Presles E, Barrellier MT, Becker F et al. Superficial venous thrombosis and compression ultrasound imaging. J Vasc Surg. 2012;56(4):1032–1038.e1. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.03.014.

8. Gillet JL, Perrin M, Cayman R. Superficial venous thrombosis of the lower limbs: prospective analysis in 100 patients. J Mal Vasc. 2001;26(1):16–22. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11240525.

9. Leon L, Giannoukas A, Dodd D, Chan P, Labropoulos N. Clinical significance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(1):10–17. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2004.09.021.

10. Blättler W, Schwarzenbach B, Largiadèr J. Superficial vein thrombophlebitis – serious concern or much ado about little? Vasa. 2008;37(1):31–38. https://doi.org/10.1024/0301-1526.37.1.31.

11. Lobastov K, Dubar E, Schastlivtsev I, Bargandzhiya A. A systematic review and meta-analysis for the association between duration of anticoagulation therapy and the risk of venous thromboembolism in patients with lower limb superficial venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023:101726. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.101726.

12. Chang SL, Hu S, Huang YL, Lee MC, Chung WH, Cheng CY et al. Treatment of Varicose Veins Affects the Incidences of Venous Thromboembolism and Peripheral Artery Disease. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14(3):e010207. https://doi.org/10.1161/circinterventions.120.010207.

13. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.

14. Chang SL, Huang YL, Lee MC, Hu S, Hsiao YC, Chang SW et al. Association of Varicose Veins With Incident Venous Thromboembolism and Peripheral Artery Disease. JAMA. 2018;319(8):807–817. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0246.

15. Бицадзе ВО, Бредихин РА, Булатов ВЛ, Головина ВИ, Дженина ОВ, Золотухин ИА и др. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов. Флебология. 2021;15(3):211–244. https://doi.org/10.17116/flebo202115031211.

16. Cannegieter SC, Horváth-Puhó E, Schmidt M, Dekkers OM, Pedersen L, Vandenbroucke JP, Sørensen HT. Risk of venous and arterial thrombotic events in patients diagnosed with superficial vein thrombosis: a nationwide cohort study. Blood. 2015;125(2):229–235. https://doi.org/10.1182/blood-2014-06-577783.

17. Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, Kahn SR, Genty C, Terrisse H et al. Long-term risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2017;15(6):1123–1131. https://doi.org/10.1111/jth.13679.

18. Roach RE, Lijfering WM, van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. The risk of venous thrombosis in individuals with a history of superficial vein thrombosis and acquired venous thrombotic risk factors. Blood. 2013;122(26):4264–4269. https://doi.org/10.1182/blood-2013-07-518159.

19. Prins MH, Lensing AWA, Prandoni P, Wells PS, Verhamme P, Beyer-Westendorf J et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv. 2018;2(7):788–796. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018017160.

20. Iorio A, Kearon C, Filippucci E, Marcucci M, Macura A, Pengo V et al. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med. 2010;170(19):1710–1716. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.367.

21. Caron A, Depas N, Chazard E, Yelnik C, Jeanpierre E, Paris C et al. Risk of Pulmonary Embolism More Than 6 Weeks After Surgery Among Cancer-Free Middle-aged Patients. JAMA Surgery. 2019;154(12):1126–1132. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.3742.

22. Nemeth B, Lijfering WM, Nelissen R, Schipper IB, Rosendaal FR, le Cessie S, Cannegieter SC. Risk and Risk Factors Associated With Recurrent Venous Thromboembolism Following Surgery in Patients With History of Venous Thromboembolism. JAMA Netw Open. 2019;2(5):e193690. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.3690.

23. Lobastov KV, Shaldina MV, Matveeva AV, Kovalchuk AV, Borsuk DA, Schastlivtsev IV et al. The correlation between Caprini score and the risk of venous thromboembolism after varicose vein surgery. Int Angiol. 2023;42(6):477–487. https://doi.org/10.23736/s03929590.23.05050-2.

24. Lobastov K, Shaldina M, Matveeva A, Kovalchuk A, Borsuk D, Schastlivtsev I et al. The trends in venous thromboembolism occurrence and prevention after minimally invasive varicose vein surgery. Phlebology. 2024;39(3):183–193. https://doi.org/10.1177/02683555231217364.

25. Mearns ES, Coleman CI, Patel D, Saulsberry WJ, Corman A, Li D et al. Index clinical manifestation of venous thromboembolism predicts early recurrence type and frequency: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2015;13(6):1043–1052. https://doi.org/10.1111/jth.12914.

26. Boehler K, Kittler H, Stolkovich S, Tzaneva S. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(4):465–471. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.047.

27. Nielsen JD, Hermann TS, Fredskilde PCA. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phlebology. 2024;39(4):229–237. https://doi.org/10.1177/02683555231225268.

28. Appelen D, van Loo E, Prins MH, Neumann MH, Kolbach DN. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(9):Cd004174. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004174.pub3.

29. Селиверстов ЕИ, Лобастов КВ, Илюхин ЕА, Апханова ТВ, Ахметзянов РВ, Ахтямов ИФ и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152.

30. Hu H, Wang J, Wu Z, Liu Y, Ma Y, Zhao J. No Benefit of Wearing Compression Stockings after Endovenous Thermal Ablation of Varicose Veins: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(1):103–111. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.09.034.