Опыт применения надропарина кальция у пациента с меланомой кожи после органосохраняющей операции с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке

Больные злокачественными заболеваниями относятся к группе высокого риска по развитию тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [1–3]. Любая реконструктивно-пластическая операция у таких пациентов имеет потенциальные осложнения, которые могут свести все усилия на нет [4–6]. Антитромботическая терапия представляет собой сложную проблему современной онкологии [7–9]. В течение длительного времени всем больным подногтевой меланомой выполнялся только один вид операции – ампутация [10, 11]. С целью избежания калечащей хирургии и сохранения максимальной функциональности конечности нами разработана и предложена органосохраняющая операция с оптимальным антитромботическим подходом в послеоперационном периоде. В настоящей научно-практической статье представлено клиническое наблюдение пациента после удаления подногтевой меланомы (ПМ) с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с разработанным оптимальным подходом профилактики тромбоза и тромбоэмболии с применением фраксипарина. При сонодоплерографической визуализации сосудов I пальца левой кисти произведена маркировка прохождения a. digitalis palmaris proprius. Выполнена диссекция сосудистой ножки, содержащая a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis I, подкожно-жировую клетчатку с ветвями подкожной венозной системы вдоль боковой поверхности I пальца левой кисти до проекции фалангового сустава. Мобилизованный кожно-мышечный лоскут уложен на дефект, фиксирован к краям раны. Выполнен контроль проходимости сосудистой ножки посредством цветового и энергетического картирования кровотока. Контроль лоскута осуществлялся на 7-, 15-, 21-е сутки [12, 13]. Приживление лоскута 100 %. Пациентка на 7–10-е сутки могла уже писать ручкой и резать ножницами бумагу. На настоящий момент пациентка находится в полной клинической ремиссии, и она полностью вернулась в рабочую деятельность. Без должной профилактики тромбозов невозможно было бы сохранение функциональности сосудистой ножки, а учитывая природу злокачественного новообразования, и снижение риска тромбоэмболии [14–17]. Приведенный опыт антитромботической терапии открывает новые возможности хирургического лечения с реконструктивно-пластическим компонентом у больных злокачественными новообразованиями. 

1. Prandoni P. Antithrombotic strategies in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1997;78:141-144. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9198144.

2. Prandoni P., Lensing A.W., Piccioli A., Bernardi E., Simioni P., Girolami B. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100(10):3484–3488. doi: 10.1182/blood 2002–01–0108.

3. Blom J.W., Doggen C. J., Osanto S., Rosendaal F.R. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005;293(6):715–722. doi: 10.1001/jama.293.6.715.

4. Mismetti P., Laporte S., Darmon J.‐Y ., Buchmüller A., Decousus. Meta‐analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Thromb. Haemost. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2001;88(11):913-930. doi: 10.1046/j.0007-1323.2001.01800.x.

5. Gavriel H., Thompson E., Kleid S., Chan S., Sizeland A. Safety of thromboprophylaxis after oncologic head and neck surgery. Study of 1018 patients. Head Neck. 2013;35(10):1410–1414. doi: 10.1002/hed.23158.

6. Clayburgh D.R., Stott W., Cordiero T., Park R., Detwiller K., Buniel M., Paul Flint; Joshua Schindler; Peter Andersen; Mark K. Wax; Neil Grossl. Prospective study of venous thromboembolism in patients with head and neck cancer after surgery. JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery. 2013;139(11):1143–1150. doi: 10.1001/jamaoto.2013.4911.

7. Ходоренко С. А., Шилова А. Н., Баркаган З. С., Лазарев А. Ф., Котовщикова Е. Ф., Буевич, Е.И. Тромбоэмболические осложнения у больных с различными злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008;19(2):69–71. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=11672730.

8. Francis C.W. Prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(29):4874–4880. doi: 10.1200/jco.2009.22.3644.

9. Khorana A.A., Connolly G.C. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(29):4839–4847. doi: 10.1200/jco.2009.22.3271.

10. Гафтон Г.И., Мяснянкин М.Ю., Анисимов В.В., Мацко Д.Е., Иванцов А.О., Гафтон И.Г. Отдаленные результаты лечения больных подногтевой меланомой. Вопросы онкологии. 2017,63(3):479–486. Режим доступа: https://elibrary.ru/download/elibrary_29435738_47181527.pdf.

11. Nguyen J., Bakri K., Nguyen E. Surgical management of subungual melanoma: mayo clinic experience of 124 cases. Annals of Plastic Surgery. 2013;71(4):346–354. doi: 10.1097/SAP.0b013e3182a0df64.

12. Falanga A., Marchetti M., Russo L. The mechanisms of cancerassociated thrombosis. Thromb Research. 2015;135(1):S8 S11. doi: 10.1016/s0049– 3848 (15)50432–5.

13. Horsted F., West J., Grainge M. J. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Plos Medicine. 2012;9(7):e1001275. doi: 10.1371/journal.pmed.1001275.

14. Donnellan E., Kevane B., Bird B.R., Ainle F.N. Cancer and venous thromboembolic disease: from molecular mechanisms to clinical management. Current Oncology. 2014;21(3):134–143. doi: 10.3747/co.21.1864.

15. Falanga A., Russo L. Epidemiology, risk and outcomes of venous thromboembolism in cancer. Hamostaseologie. 2012;32(2):115–125. doi: 10.5482/ha 1170.

16. Timp J.F., Braekkan S.K., Versteeg H.H., Cannegieter S.C. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood. 2013;122(10):1712–1723. doi: 10.1182/blood 2013–04–460121.

17. Ay C., Pabinger I. Tests predictive of thrombosis in cancer. Thromb Research. 2010; 125(2):S12–5. doi: 10.1016/s0049–3848 (10)70005–0.

18. Lyman G.H., Khorana A.A., Kuderer N.M., Lee A.Y., Arcelus J. I., Balaban E.P, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patient with cancer: American Society of Clinical Oncology practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(17):2189–2204. doi: 10.1200/jco.2013.49.1118.

19. Bauersachs R.M. LMWH in cancer patients with renal impairment – better than warfarin? Thromb Research. 2016;140(1):S160–4. doi: 10.1016/s0049–3848 (16)30116–5.

20. Schmid Р., Brodmann D., Fischer A.G., Wuillemin W.A. Study of bioaccumulation of dalteparin at a prophylactic dose in patients with various degrees of impaired renal function. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2009;7(4):552–558. doi: 10.1111/j.1538–7836.2009.03292.x.

21. Atiq F., van den Bemt P.M., Leebeek F.W., van Gelder T., Versmissen J. A systematic review on the accumulation of prophylactic dosages of low-molecular-weight heparins (LMWHs) in patients with renal insufficiency. European Journal of Clinical Pharmacology. 2015;71(8):921–929. doi: 10.1007/s00228–015–1880-5.