Флеботоники в консервативном лечении геморроя: когда, кому, как?

Геморроидальная болезнь занимает 4-е место среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Распространенность геморроидальной болезни среди населения Российской Федерации составляет 130–145 пациентов на 1 000 человек, встречаясь преимущественно у пациентов 45–65 лет. В амбулаторной практике заболевание встречается с частотой 694 на 100 тыс. населения. Лечение геморроя зачастую начинается в кабинете врача-колопроктолога на амбулаторном приеме. Типичными клиническими проявлениями геморроя является комплекс симптомов: периодическое выделение крови из прямой кишки во время дефекации, выпадение геморроидальных узлов, требующих ручного пособия для их вправления. Такие симптомы, как боль и зуд встречаются значительно реже. Лечение геморроидальной болезни состоит из комплекса консервативных мероприятий, малоинвазивных и хирургических методов лечения или сочетания этих методов. В основе современных схем консервативного лечения одно из первых мест по праву занимает применение системных флеботропных препаратов, которые оказывают влияние на различные звенья патогенеза геморроидальной болезни. Флеботропные препараты представляют собой большую группу биологически активных веществ, которые получаются путем химического синтеза или переработки растительного сырья. Наиболее изучены венотоники на основе флавоноидов – диосмина и гесперидина. В клинических и экспериментальных исследованиях изучены различные эффекты диосмина и гесперидина: начиная от антиульцерогенного и противоопухолевого, заканчивая антиоксидантным и противовоспалительным. Наиболее важными действиями в отношении геморроидальной болезни являются их венотонизирующие и ангиопротективные эффекты. Данный обзор направлен на определение места использования флеботоников в амбулаторной практике при лечении пациентов с симптомами геморроидальной болезни. 

1. Богомазов А.М., Головко Е.Б., Загрядский Е.А. Частота факторов риска возникновения геморроя и определение взаимосвязи между геморроем и хроническими заболеваниями вен. Результаты российской части международной программы СHORUS. Амбулаторная хирургия. 2017;(3–4):94–104. Режим доступа: https://www.a-surgeon.ru/jour/article/view/97.

2. Nelson R.L., Abcarian H., Davis F.G., Persky V. Prevalence of benign anorectal disease in a randomly selected population. Dis Colon Rectum. 1995;38(4):341–344. https://doi.org/10.1007/BF02054218.

3. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015;21(31):9245–9252. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i31.9245.

4. Johanson J.F., Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. Gastroenterology. 1990;98(2):380–386. https://doi.org/10.1016/0016-5085(90)90828-o.

5. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя. Колопроктология. 2019;18(1(67)):7–38. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-1-7-38.

6. Вовк Е.И. Рациональная фармакотерапия – фактор успешного лечения геморроя. РМЖ. 2002;10(2):73–77. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Racionalynaya_farmakoterapiya_-_faktor_uspeshnogo_lecheniya_gemorroya/.

7. Aigner F., Bodner G., Gruber H., Conrad F., Fritsch H., Margreiter R. et al. The Vascular Nature of Hemorrhoids. J Gastrointest Surg. 2006;10(7):1044–1050. https://doi.org/10.1016/j.gassur.2005.12.004.

8. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М.: Медицина; 1985. Режим доступа: https://moreknig.org/nauka-i-obrazovanie/medicina/201303-gemorroy.html.

9. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975;62(7):542–552. https://doi.org/10.1002/bjs.1800620710.

10. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Cop; 2005. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422148/.

11. Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York, NY: Springer; 2007. Available at: https://eknygos.lsmuni.lt/springer/526/Contents%20and%20Front%20Matter.pdf.

12. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Митра-Пресс; 2002.

13. Garg P., Singh P. Adequate dietary fiber supplement and TONE can help avoid surgery in most patients with advanced hemorrhoids. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017;63(2):92–96. https://doi.org/10.23736/S1121-421X.17.02364-9.

14. Davis B.R., Lee-Kong S.A., Migaly J., Feingold D.L., Steele S.R. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum. 2018;61(3):284–292. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000001030.

15. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Головенко А.О. Применение пищевых волокон из семян подорожника (псилиум) в гастроэнтерологии и колопроктологии. М.: 4ТЕ Арт; 2010. 32 c. Режим доступа: https://www.mucofalk.ru/publications/primenenie-pishhevyh-volokon-iz-semyan-podorozhnika-psillium-v-gastroenterologii-i-koloproktologii/?ysclid=lguw0szi16811989624.

16. Alonso-Coello P., Guyatt G.H., Heels-Ansdell D., Johanson J.F., Lopez-Yarto M., Mills E. et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD004649. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004649.pub2.

17. Cтойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И., Покровский А.В., Карпенко А.А., Золотухин И.А. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12(3):146. https://doi.org/10.17116/flebo20187031146.

18. Garner R.C., Garner J.V., Gregory S., Whattam M., Calam A., Leong D. Comparison of the Absorption of Micronized (Daflon 500® mg) and Nonmicronized 14C-diosmin Tablets After Oral Administration to Healthy Volunteers by Accelerator Mass Spectrometry and Liquid Scintillation Counting. J Pharm Sci. 2002;91(1):32–40. https://doi.org/10.1002/jps.1168.

19. Талибов O.Б. Диосмин в лечении венозной патологии: основы фармакокинетики и фармакодинамики. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3):135–140. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019031135.

20. Shen N., Wang T., Gan Q., Liu S., Wang L., Jin B. Plant flavonoids: Classification, distribution, biosynthesis, and antioxidant activity. Food Chem. 2022;383:132531. https://doi.org/10.1016/j.foodchem.2022.132531.

21. Serafini M., Peluso I., Raguzzini A. Flavonoids as anti-inflammatory agents. Proc Nutr Soc. 2010;69(3):273–278. https://doi.org/10.1017/S002966511000162X.

22. Smith P.D.C. From Skin Disorders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in Ulcer Healing. Angiology. 2003;54(Suppl 1):S45–50. https://doi.org/10.1177/0003319703054001s06.

23. Nicolaides A.N. From Symptoms To Leg Edema: Efficacy Of Daflon 500 mg. Angiology. 2003;54(Suppl 1):S33–44. https://doi.org/10.1177/0003319703054001S05.

24. Загрядский E.A., Богомазов A.M., Головко E.Б. Консервативная терапия геморроя. Альтернатива хирургическим методам или составляющая часть? Результаты программы «CHORUS». Колопроктология. 2018;35(1):27–35. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2018-0-1-27-35.

25. Zagriadski E.A., Bogomazov A.M., Golovko E.B. Conservative Treatment of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study. Ad Ther. 2018;35(11):1979–1992. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0794-x.

26. Lee H.W., Lee W.Y., Chun H.K. Clinical effects of Venitol on complications after hemorrhoidectomy prospective randomized and placebocontrolled trial. J Korean Soc Coloproctol. 1998;14(4):761–766. Available at: https://coloproctol.org/journal/view.php?number=782.

27. Jiang Z.M., Cao J.D. The impact of micronized purified flavonoid fraction on the treatment of acute haemorrhoidal episodes. Current Medical Research and Opinion. 2006;22(6):1141–1147. https://doi.org/10.1185/030079906X104803.

28. Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute haemorrhoids. Angiology. 1994;(45):566–573. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8203789/.

29. Godeberge P. Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology. 1994;45(6 Pt 2):574–578. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8203790/.

30. Steinbruch M., Geller M., Kaufman R., Rzetelna H., Nunes C.P., Oliveira L. Use of Pure Diosmin 600 mg in Chronic Venous Disease: A Review of the Literature. Revista Brasileira de Medicina. 2015;72(7):307–314. https://doi.org/10.2147/VHRM.S324112.

31. Panpimanmas S., Sithipongsri S., Sukdanon C., Manmee C. Experimental comparative study of the efficacy and side effects of Cissus quadrangularis L. (Vitaceae) to Daflon (Servier) and placebo in the treatment of acute hemorrhoids. J Med Assoc Thai. 2010;93(12):1360–1367. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21344797/.

32. Vajrabukka T., Rojanasakul A., Vathanophas V., Lertakyamanee N., Juangbhanit P., Khamkosit S. et al. Therapeutic activity of Daflon 500 mg in acute episodes of hemorrhoids. Chula Med J. 1994;38(2):77–83.

33. Родин А.В., Привольнев В.В., Даниленков Н.В. Консервативное лечение острого геморроя. Результаты анкетирования хирургов России. Колопроктология. 2018;(4):50–57. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2018-0-4-50-57.

34. Alonso-Coello P., Mills E., Heels-Ansdell D., Lopez-Yarto M., Zhou Q., Johanson J.F. et al. Fiber for the Treatment of Hemorrhoids Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101(1):181–818. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00359.x.

35. Colak T., Akca T., Dirlik M., Kanik A., Dag A., Aydin S. Micronized Flavonoids in Pain Control After Hemorrhoidectomy: A Prospective Randomized Controlled Study. Surg Today. 2003;33(11):828–832. https://doi.org/10.1007/s00595-003-2604-5.

36. Dekker L., Han-Geurts I.J.M., Rørvik H.D., van Dieren S., Bemelman W.A. Rubber band ligation versus haemorrhoidectomy for the treatment of grade II–III haemorrhoids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Techniques in Coloproctology. 2021;25(6):663–674. https://doi.org/10.1007/s10151-021-02430-x.

37. Jin L., Yang H., Qin K., Li Y., Cui C., Wu R. et al. Efficacy of modified rubber band ligation in the treatment of grade III internal hemorrhoids. Ann Palliat Med. 2021;10(2):1191–1197. https://doi.org/10.21037/apm-19-657.

38. Kumar M., Roy V., Prasad S., Jaiswal P., Arun N., Gopal K. Outcomes of Rubber Band Ligation in Haemorrhoids Among Outdoor Patients. Cureus. 2022;14(9):e29767. https://doi.org/10.7759/cureus.29767.

39. Caetano A.C., Cunha C., Arroja B., Costa D., Rolanda C. Role of a Micronized Purified Flavonoid Fraction as an Adjuvant Treatment to Rubber Band Ligation for the Treatment of Patients With Hemorrhoidal Disease: A Longitudinal Cohort Study. Ann Coloproctol. 2019;35(6):306–312. https://doi.org/10.3393/ac.2018.09.18.

40. Mlakar B., Košorok P. Flavonoids to reduce bleeding and pain after stapled hemorrhoidopexy: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2005;117(15–16):558–560. https://doi.org/10.1007/s00508-005-0420-1.

41. Ho Y.-H., Foo C.L., Seow-Choen F., Goh H.S. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1995;82(8):1034–1035. https://doi.org/10.1002/bjs.1800820809.

42. La Torre F., Nicolai A.P. Clinical Use of Micronized Purified Flavonoid Fraction for Treatment of Symptoms After Hemorrhoidectomy: Results of a Randomized, Controlled, Clinical Trial. Disof the Colon Rectum. 2004;47(5):704–710. https://doi.org/10.1007/s10350-003-0119-1.

43. Godeberge P. Daflon 500 mg is significantly more effective than placebo in the treatment of haemorrhoids. Phlebology. 1992;7(Suppl. 2):61–63.

44. Misra M.C., Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg. 2000;87(7):868–872. https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.2000.01448.x.

45. Sheikh P., Lohsiriwat V., Shelygin Y. Micronized Purified Flavonoid Fraction in Hemorrhoid Disease: A Systematic Review and MetaAnalysis. Adv Ther. 2020;37(6):2792–2812. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01353-7.

46. Orefice R., Litta F., Parello A., De Simone V., Campennì P., Marra A.A., Ratto C. A Prospective Study on the Efficacy of Two Different Phlebotonic Therapies as a Bridge to Surgery in Patients with Advanced Hemorrhoidal Disease. J Clin Med. 2021;10(8):1549. https://doi.org/10.3390/jcm10081549.

47. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г. Мониторинг качества жизни у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с использованием препарата Венарус. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6):46–51. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2010/6/downloads/ru/030023-12072010610.

48. Зудин А.М., Засорина М.А., Вихерт Т.А., Гонсалес А.К., Тарковский А.А. Ультразвуковая оценка изменений венозной гемодинамики у больных с посттромботической болезнью при непрерывном приеме флеботоников. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014;20(2):52–57. Режим доступа: https://www.angiolsurgery.org/magazine/2014/2/6.htm.

49. Гудымович В.Г., Стойко Ю.М., Яковлева Н.М., Никитина А.М. Флеботропная терапия препаратом Венарус у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(4):88–91. Режим доступа: https://www.angiolsurgery.org/magazine/2013/4/11.htm.

50. Сонькин И.Н., Шайдаков Е.В., Крылов Д.В., Булатов В.Л., Ремизов А.С., Резванцев М.В. Эффективность применения препарата Венарус в лечении больных с посттромботической болезнью нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014;20(4):77–83. Режим доступа: https://www.angiolsurgery.org/magazine/2014/4/10.htm.