Современные подходы к лечению трофических язв венозной этиологии: фотодинамическая терапия

Хроническая венозная недостаточность, являясь исходом и осложнением большинства заболеваний вен нижних конечностей, представляет собой основополагающую причину формирования трофических язв. В течение последнего десятилетия в решении проблемы лечения венозных трофических язв достигнуты определенные успехи как в теоретическом, так и в практическом плане. Современная концепция курации пациентов с трофическими язвами венозного происхождения предполагает разумное сочетание следующих методов лечения: местного, в т. ч. компрессионного, а также медикаментозного, хирургического, малоинвазивного и дополнительных методов (физиотерапевтических, фотодинамических и др.). Главной целью проводимого лечения является ликвидация язвенного дефекта, после чего предпринимаются меры, направленные на коррекцию первопричины (хроническая венозная недостаточность) и профилактику рецидива. Однако тактика наиболее успешного лечения пациентов с трофическими язвами венозной этиологии все еще не определена и требует дальнейшего совершенствования. В частности, изучения и расширения перспектив для клинического применения также заслуживает метод фотодинамической терапии с применением особых лекарственных средств – фотосенсибилизаторов. Механизм фотодинамического воздействия основан на способности фотосенсибилизаторов накапливаться в микробных и патологических клетках. При местном световом воздействии фотосенсибилизатор переходит в возбужденное состояние и заряжает кислород, находящийся в связи с гемоглобином эритроцитов. Таким образом, в клетках, находящихся под воздействием, запускается фотохимическая реакция, которая обеспечивает образование синглетного кислорода и его свободных радикалов. Активные формы кислорода, в свою очередь, оказывают повреждающий эффект на патогенную флору и некротизированные ткани. Основными преимуществами метода являются относительная простота, отсутствие риска развития антибиотикорезистентности, ускорение репаративно-регенераторных процессов, предупреждение вторичного инфицирования. Таким образом, фотодинамическая терапия позволяет неинвазивно, безопасно и эффективно оптимизировать местное лечение и предоперационную подготовку пациентов с венозными трофическими язвами. 

1. Дубровщик О.И. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016;(2):107–111. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=26526051.

2. Круглова Л.С., Панина А.Н., Стрелкович Т.И. Трофические язвы венозного генеза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014;17(1):21–25. Режим доступа:https://rjsvd.com/1560-9588/article/view/36826.

3. Poredos P., Spirkoska A., Rucigaj T. Do blood constituents in varicose veins differ from the systemic blood constituents? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50(2):250–256. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.04.031.

4. Padberg F. The physiology and hemodynamics of the normal venous circulation. Int J Mol Sci. 2018;19:16–21. Available at: https://www.taylorfrancis.com/chapters/edit/10.1201/9781315382449-3/physiology-hemodynamics-normal-venous-circulation-frank-padberg.

5. Alavi A., Sibbald G.R., Phillips T.J., Miller F.O. What’s new: Management of venous leg ulcers: Approach to venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol. 2016;74(4):627–640. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.10.048.

6. Лукьянова Ю.С., Покровский М.В. Основные патофизиологические и молекулярные механизмы хронических заболеваний вен и их фармакологическая коррекция. Клиническая фармакология и терапия. 2019;28(3):52–61. https://doi.org/10.32756/0869-5490-2019-3-52-61.

7. Богачев В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности от эпидемиологии к лечению. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;(2):119–126. Режим доступа: https://www.angiolsurgery.org/magazine/2002/2/19.htm.

8. Torma N., Kopolovets I., Frankovičova M., Tormova Z., Lackova V., Kopolovets G. Minimally Invasive Treatment Methods of Lower Limb Varicosity of C5-C6 Classes (CEAP). Novosti Khirurgi. 2016;6(6):593–598. https://doi.org/10.21037%2Fcdt.2016.11.12.

9. Montfrans C., de Boer E., Jansma E.P., Gibbs S., Mekkes J.R. Treatment of patients with venous leg ulcers: what if compression therapy alone is no longer beneficial? Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(12):542. Available at: https://www.researchgate.net/publication/236032692_Treatment_of_patients_with_venous_leg_ulcers_what_if_compression_therapy_alone_is_no_longer_beneficial.

10. Partsch H., Mortimer P. Compression forleg wounds. Br J Dermatol. 2015;173(2):359–369. https://doi.org/10.1111/bjd.13851.

11. O’Meara S., Cullum N., Nelson E.A. Compression for venous leg ulcers. Cochr Database Syst Rev. 2012;11(11):CD000265. https://doi.org/10.1002/14651858.cd000265.pub3.

12. Jantet G. RELIEF study: first consolidated European data. Reflux assEssment and quaLity oflIfe improvement with micronized Flavonoids. Angiology. 2000;51(1):31–37. https://doi.org/10.1177/000331970005100107.

13. Kakkos S.K., Nicolaides A.N. Efficacy of micronized purified flavonoid fraction (Daflon®) on improving individual symptoms, signs and quality oflife in patients with chronic venous disease: a systematic review and meta-analysis of randomized double-blind placebocontrolled trials. International Angiology. 2018;37:143–154. https://doi.org/10.23736/s0392-9590.18.03975-5.

14. Dissemond J., Erfurt-Berge C., Goerge T., Kröger K., Funke-Lorenz C. Systemic therapies forleg ulcers. J Dtsch Dermatol Ges. 2018;16(7):873–890. https://doi.org/10.1111/ddg.13586.

15. Терехов А.М., Лукьянова В.О., Пичхидзе С.Я. Уменьшение травматичности операции при лечении варикозной болезни нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(2):96–101. https://doi.org/10.33529/angio2019212.

16. Kusagawa H., Haruta N., Shinhara R., Hoshino Yu., Tabuchi A., Sugawara H. Surgical methods and clinical results of subfascial endoscopic perforator surgery in Japan. Phlebology. 2018;33(10):678–686. https://doi.org/10.1177/0268355517750523.

17. Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98(8):1079–1087. https://doi.org/10.1002/bjs.7555.

18. Bogachev V.Y., Golovanova O.V., Kuznetsov A.N., Shekoyan A.O. Elektromuskuläre Stimulation mit Veinoplus zur Therapie des chronischen venösen Ödems. Vasomed. 2013;25(1):52–53. Available at: https://www.der-niedergelassene-arzt.de/fileadmin/user_upload/zeitschriften/vasomed/Artikel_PDF/2013/1-2013/Bogachev.pdf.

19. Лутошкина М.Г. Физические факторы в реабилитации хронической венозной недостаточности. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;13(2):40–47. Режим доступа: https://rjpbr.com/1681-3456/article/view/41435.

20. Юркова Р.А., Задыханов Э.Р. Вакуум-терапия трофических язв нижних конечностей у больных с СДС. Интерактивная наука. 2017;1(11):40–42. https://doi.org/10.21661/r-116318.

21. Dumville J.C., Land L., Evans D., Peinemann F. Negative pressure wound therapy for treating leg ulcers. Cochr Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD011354. https://doi.org/10.1002/14651858.cd011354.pub2.

22. Chen C.Y., Wu R.W., Hsu M.C., Hsieh C.J., Chou M.C. Adjunctive Hyperbaric Oxygen Therapy for Healing of Chronic Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Controlled Trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017;44(6):536–545. https://doi.org/10.1097/won.0000000000000374.

23. Thistlethwaite K.R., Finlayson K.J., Cooper P.D., Brown B., Bennett M.H., Kay G. et al. The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy for healing chronic venous leg ulcers: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Wound Repair Regen. 2018;26(4):324–331. https://doi.org/10.1111/wrr.12657.

24. Kranke P., Bennett M.H., Martyn-St James M., Schnabel A., Debus S.E., Weibel S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochr Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD004123. https://doi.org/10.1002/14651858.cd004123.pub4.

25. Agostinis P., Berg K., Cengel K.A., Foster T.H., Girotti A.W., Gollnick S.O. et al. Photodynamic Therapy of Cancer: an update. CA Cancer J Clin. 2011;61(4):250–281. https://doi.org/10.3322/caac.20114.

26. Katorkin S., Sizonenko Y., Nasyrov M. Photodynamic therapy in the treatment of trophic leg ulcers. Vasomed. 2015;27(2):82–84. Available at: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=24025102.

27. Pérez-Laguna V., García-Malinis A., Aspiroz C., Rezusta A. Antimicrobial effects of photodynamic therapy. G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(6):833–846. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29683289.

28. Kawczyk-Krupka A., Pucelik B., Międzybrodzka A., Sieroń A.R., Dąbrowski J.M. Photodynamic therapy as an alternative to antibiotic therapy for the treatment of infected leg ulcers. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018;23:132–143. https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2018.05.001.

29. Vallejo M., Moura N., Gomes A., Joaquinito A., Faustino M., Almeida A. et al. The Role of Porphyrinoid Photosensitizers for Skin Wound Healing. Int J Mol Sci. 2021;22(8):4121. https://doi.org/10.3390/ijms22084121.

30. Darlenski R., Fluhr J.W. Photodynamic therapy in dermatology: past, present, and future. J Biomed Opt. 2013;18(6):1–5. https://doi.org/10.1117/1.jbo.18.6.061208.

31. Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Диагностика, лечение и реабилитация. Самара: СамЛюксПринт; 2020. 234 с.

32. Ищук А.В. Фотодинамическая терапия: история развития метода и его практическое применение в лечении гнойных ран и трофических язв нижних конечностей. Медицинский журнал БГМУ. 2007;(4):120–125. Режим доступа: http://rep.bsmu.by/handle/BSMU/3540.

33. Wainwright M., Maisch T., Nonell S., Plaetzer K., Almeida A., Photoantimicrobials – are we afraid of the light? Lancet Infect Dis. 2017;17(2):49–55. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(16)30268-7.

34. Aspiroz C., Sevil M., Toyas C., Gilaberte Y. Photodynamic Therapy With Methylene Blue for Skin Ulcers Infected With Pseudomonas aeruginosa and Fusarium spp. Actas Dermosifiliogr. 2017;108(6):e45–e48. https://doi.org/10.1016/j.ad.2016.11.020.

35. Mosti G., Picerni P., Licau M., Mattaliano V. Photodynamic therapy in infected venous and mixed leg ulcers: a pilot experience. J Wound Care. 2018;27(12):816–821. https://doi.org/10.12968/jowc.2018.27.12.816.

36. Steinkopf K.C., Cipriani F.M.A., Garbin D.M., Avila S.L. Phototherapy improves healing of chronic venous ulcers. Photomed Laser Surg. 2009;27(1):111–118. https://doi.org/10.1089/pho.2008.2398.

37. Oyama J., Ramos-Milaré F.H.Á.C., Lopes L.N.D.S.S., Nesi-Reis V., Galhardo Demarchi I., Alessi Aristides S.M. et al. Photodynamic therapy in wound healing in vivo: A systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2020;30:101682. https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2020.101682.

38. Сажнев Д.И., Андреев А.А., Глухов А.А. Фотодинамическая терапия. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2019;12(2):141–146. https://doi.org/10.18499/2070-478X-2019-12-2-141-146.

39. Lin M.H., Lee J.Y., Pan S.C., Wong T.W. Enhancing wound healing in recalcitrant leg ulcers with aminolevulinic acid-mediated antimicrobial photodynamic therapy. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;33:102149. https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2020.102149.

40. Kawczyk-Krupka A., Król-Zybura A., Sieroń A., Cieslar G. Photodynamic therapy as an alternative to antibiotic therapy for the treatment of infected leg ulcers (Conference Presentation). In: 17th International Photodynamic Association World Congress. Boston, June 28 – July 4, 2019. 2019, Vol. 1107022. https://doi.org/10.1117/12.2525525

41. Yang T., Tan Y., Zhang W. Effects of ALA-PDT on the Healing of Mouse Skin Wounds Infected With Pseudomonas aeruginosa and Its Related Mechanisms. Front Cell Dev Biol. 2020;8:585132. https://doi.org/10.3389/fcell.2020.585132.

42. Larisch P., Verwanger T., Linecker M., Krammer B. The interrelation between a pro-inflammatory milieu and fluorescence diagnosis or photodynamic therapy of human skin cell lines. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014;11(2):91–103. https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2014.01.002.

43. Wang J., Langenbucher A., Eppig T., Bischoff M., Seitz B. IL-1α, IL-1β, IL-6, and IL-8 secretion of human keratocytes following photodynamic inactivation (PDI) in vitro. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(11):2585–2590. https://doi.org/10.1007/s00417-013-2465-6.

44. Stachon T., Wang J., Eppig T., Langenbucher A., Bischoff M. KGF, FGFb, VEGF, HGF and TGFβ1 secretion of human keratocytes following photodynamic inactivation (PDI) in vitro. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1987–1993. https://doi.org/10.1007/s00417-013-2370-z.

45. Grandi V., Bacci S., Corsi A., Sessa M., Puliti E., Murciano N. et al. ALA-PDT exerts beneficial effects on chronic venous ulcers by inducing changes in inflammatory microenvironment, especially through increased TGF-beta release: A pilot clinical and translational study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018;21:252–256. https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2017.12.012.

46. Grandi V., Paroli G., Puliti E., Bacci S., Pimpinelli N. Single ALA-PDT irradiation induces increase in mast cells degranulation and neuropeptide acute response in chronic venous ulcers: A pilot study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102222. https://doi.org/10.1016/j.pdpdt.2021.102222.

47. Xu X., Lin L., Li B. Automatic protocol for quantifying the vasoconstriction in blood vessel images. Biomed Opt Express. 2020;11:2122– 2136. https://doi.org/10.1364/BOE.387080.

48. Насыров М.В., Лукьянчиков В.Н. Фотодинамическая терапия при лечении венозных трофических язв. Интерактивная наука. 2016;(10):45–47. https://doi.org/10.21661/r-115076.

49. Каторкин С.Е., Лысов Н.А., Жуков Б.Н., Насыров М.В. Эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении пациентов с венозными трофическими язвами. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2016;1(21):27–33. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-dermatolipektomii-pri-lechenii-patsientov-s-troficheskimi-yazvamivenoznoy-etiologii.

50. Баранов Е., Буравский А., Третьяк С. Лечение трофических язв с использованием светодиодной фототерапии стволовых клеток. Наука и инновации. 2019;(2):70–75. https://doi.org/10.29235/1818-9857-2019-2-70-75.

51. Ищук А.В., Леонович С.И. Использование фотодинамической терапии лазерным аппаратом «Родник-1» с фотосенсибилизатором «Хлорофиллипт» в лечении гнойных ран и трофических язв нижних конечностей. Новости хирургии. 2008;(1):44–53. Режим доступа: https://www.surgery.by/details.php?&lang=ru&year=2008&issue=1&number=6.

52. Ivanova Y.V., Klimova E.M., Krivoruchko I.A., Korobov A.M., Myasoedov P.V.A., Myasoedov K.V. Phototherapy and Synthetic Wound Dressings in the Treatment of Trophic Ulcers of Venous Etiology. In: 2019 IEEE 8th International Conference on Advanced Optoelectronics and Lasers (CAOL). Sozopol, September 06–08, 2019. Sozopol, Bulgaria: IEEE; 2019, pp. 113–116. https://doi.org/10.1109/CAOL46282.2019.9019540.

53. Kryvoruchko І.A., Zarudnyi O.O., Miasoiedov K.V., Іvanova Y.V., Gramatyuk S.M. Photodynamic therapy in treatment of trophic ulcers in patients, suffering chronic venous insufficiency. Klin Khir. 2018;88(7–8):32–38. https://doi.org/10.26779/2522-1396.2021.7-8.32.

54. Каторкин С.Е., Насыров М.В. Применение фотодинамической терапии в местном лечении и предоперационной подготовке трофических язв венозной этиологии. Новости хирургии. 2015;(2):182–188. Режим доступа: https://www.surgery.by/details.php?&lang=ru&year=2015&issue=2&number=9.

55. Исмаилов Г.М., Словоходов Е.К., Ярема В.И. Результаты лечения инфекции в области хирургического вмешательства методом фотодинамической терапии. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(3):28–36. https://doi.org/10.17116/endoskop201622328-36.

56. Niculescu A.G., Grumezescu A.M. Photodynamic Therapy – An Up-to-Date Review. Applied Sciences. 2021;11(8):3626. https://doi.org/10.3390/app11083626.

57. Wang H.T., Yuan J.Q., Zhang B., Dong M.L., Mao C., Hu D. Phototherapy for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochr Database Syst Rev. 2017;6(6):CD011979. https://doi.org/10.1002/14651858.cd011979.pub2.