Современные возможности и перспективы консервативного лечения пациентов с заболеваниями периферических артерий

Самым частым клиническим проявлением заболеваний периферических артерий является перемежающаяся хромота, возникающая вследствие недостаточного кровоснабжения пораженной конечности. В статье обобщены и систематизированы последние достижения в области консервативного лечения пациентов с перемежающейся хромотой. В соответствии с требованиями доказательной медицины приводится обзор современных перспективных тенденций консервативной терапии, представленных в последних российских и зарубежных согласительных документах. Основу комплексного лечения пациентов с заболеваниями периферических артерий составляют: немедикаментозное и лекарственное лечение для купирования симптомов хронической ишемии, фармакотерапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, открытая или эндоваскулярная реваскуляризация для увеличения дистанции безболевой ходьбы. При развитии атеросклероза происходят нарушения состава комплекса регуляторных пептидов эндотелия, которые в норме осуществляют регуляцию гомеостаза и поддержание функции сосудов. При этом уменьшается способность сосудистой стенки противостоять воспалению и связанному с ним запуску патологических процессов атерогенеза. Экспериментально доказано, что использование в этой ситуации комплекса пептидов, полученных из сосудов здоровых и молодых животных, восстанавливает эндотелиальную функцию артерий, воздействуя на основные звенья патогенеза. Снижение оксидативного стресса, уменьшение атерогенного и липидемического действия, нормализация тонуса сосудов и показателей свертываемости крови, увеличение микрососудистого русла – это те механизмы, которые обосновывают применение у больных с облитерирующим атеросклерозом препарата на основе комплекса полипептидов, выделенных из сосудов. Ангиопротектор на основе комплекса полипептидов, выделенных из сосудов, может стать важной частью терапии пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, оказывая комплексное патогенетическое действие. Необходимо дальнейшее изучение в мультицентровых клинических исследованиях продолжительности терапевтического действия препарата в более отдаленные сроки после курсового лечения, его влияния на отдаленные исходы заболевания, возможности применения повторных курсов при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей III–IV стадии по классификации Фонтейна, а также применения препарата для лечения системного атеросклероза различных артериальных бассейнов.

1. Fowkes F.G., Rudan D., Rudan I., Aboyans V., Denenberg J.O., McDermott M.M. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;(382):1329–1340. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61249-0.

2. Харазов А.Ф., Каляев А.О., Исаев А.А. Распространенность симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.2016;(7):58–61. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61.

3. Itoga N.K., Minami H.R., Chelvakumar M., Pearson K., Mell M.M., Bendavid E. et al. Cost-effectiveness analysis of asymptomatic peripheral artery disease screening with the ABI test. Vasc Med. 2018;23(2):97–106. https://doi.org/10.1177/1358863X17745371.

4. Armstrong E.J., Wu J., Singh G.D., Dawson D.L., Pevec W.C., Amsterdam E.A., Laird J.R. Smoking cessation is associated with decreased mortality and improved amputation-free survival among patients with symptomatic peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2014;60(6):1565–1571. https://doi.org/10.1016/j.jvs2014.08.064.

5. Patel K.K., Jones P.G., Ellerbeck E.F., Buchanan D.M., Chan P.S., Pacheco C.M. et al. Underutilization of evidence-based smoking cessation support strategies despite high smoking addiction burden in peripheral artery disease specialty care: insights from the international PORTRAIT registry. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):010076. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010076.

6. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2017;135(12):e686–е725.https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000471.

7. Patel K.K., Jones P.G., Ellerbeck E.F., Buchanan D.M., Chan P.S., Pacheco C.M. et al. Underutilization of evidence-based smoking cessation support strategies despite high smoking addiction burden in peripheral artery disease specialty care: insights from the international PORTRAIT registry. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e010076. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010076.

8. Goodney P.P., Spangler E.L., Newhall K., Brooke B.S., Schanzer A., Tan T.W. et al. Feasibility and pilot efficacy of a brief smoking cessation intervention delivered by vascular surgeons in the Vascular Physician Offer and Report (VAPOR) Trial. J Vasc Surg. 2017;65(4):1152–1160. https://doi.org/10.1016/j.jvs2016.10.121.

9. Котельников Г.П., Лосев И.И., Сизоненко Я.В., Каторкин С.Е. Особенности диагностики и тактики лечения пациентов с сочетанным поражением опорно-двигательной и венозной систем нижних конечностей. Новости хирургии. 2013;21(3):42–53. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2013.3.42.

10. Watson L., Ellis B., Leng G.C. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD000990. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000990.pub2.

11. Gardner A.W., Poehlman E.T. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995;274(12):975–980. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7674529/.

12. Gorely T., Crank H., Humphreys L., Nawaz S., Tew G.A. «Standing still in the street»: experiences, knowledge and beliefs of patients with intermittent claudication – a qualitative study. J Vasc Nurs. 2015;33(1):4–9. https://doi.org/10.1016/j.jvn.2014.12.001.

13. Hamburg N.M., Balady G.J. Exercise rehabilitation in peripheral artery disease. Circulation. 2011;123(1):87–97. https://doi.org/10.1161/circulationaha.109.881888.

14. Pandey A., Banerjee S., Ngo C., Mody P., Marso S.P., Brilakis E.S. et al. Comparative efficacy of endovascular revascularization versus supervised exercise training in patients with intermittent claudication: meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(7):712–724. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.01.027.

15. Abaraogu U., Ezenwankwo E., Dall P., Tew G., Stuart W., Brittenden J., Seenan C. Barriers and enablers to walking in individuals with intermittent claudication: a systematic review to conceptualize a relevant and patient-centered program. PLoS ONE. 2018;13(7):e0201095. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201095.

16. McDermott M.M., Guralnik J.M., Criqui M.H. Unsupervised exercise and mobility loss in peripheral artery disease: a randomized controlled trial. J Am Heart Assoc. 2015;4(5). https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001659.

17. Nordanstig J., Taft C., Hensäter M. Improved quality of life after 1 year with an invasive versus a noninvasive treatment strategy in claudicants: one year results of the Invasive Revascularization or Not in Intermittent Claudication (IRONIC) trial. J Vasc Surg. 2015;61(1):280. https://doi.org/10.1016/j.jvs2014.11.050.

18. Хрыщанович В.Я. Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий. Кардиология в Беларуси. 2020;12(3):390–408. https://doi.org/10.34883/PI.2020.12.3.009.

19. Hess C.N., Norgren L., Ansel G.M., Capell W.H., Fowkes F.G.R., Gottsäter A. et al. Structured review of antithrombotic therapy in peripheral artery disease with a focus on revascularization: A TASC (InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Artery Disease) initiative. Circulation. 2017;135(25):2534–2555. https://doi.org/10.1161/circulationaha.117.024469.

20. Sigvant B., Hasvold P., Kragsterman B., Falkenberg M., Johansson S., Thuresson M., Nordanstig J. Cardiovascular outcomes in patients with peripheral arterial disease as an initial or subsequent manifestation of atherosclerotic disease: Results from a Swedish nationwide study. J Vasc Surg. 2017;66(2):507–514. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433332/.

21. Sampson U.K., Fowkes F.G., McDermott M.M., Criqui M.H., Aboyans V., Norman P.E. et al. Global and regional burden of death and disability from peripheral artery disease: 21 world regions, 1990 to 2010. Glob Heart. 2014;9(1):145–158. https://doi.org/10.1016/j.gheart.2013.12.008.

22. Jones W.S., Baumgartner I., Hiatt W.R., Heizer G., Conte M.S., White C.J. et al. Ticagrelor compared with clopidogrel in patients with prior lower extremity revascularization for peripheral artery disease. Circulation. 2017;135(3):241–250. https://doi.org/10.1161/circulationaha.116.025880.

23. Kokkinidis D.G., Armstrong E.J., Giri J. Balancing weight loss and sarcopenia in elderly patients with peripheral artery disease. J Am Heart Assoc. 2019;8(13):e013200. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.013200.

24. Brostow D.P., Hirsch A.T., Collins T.C., Kurzer M.S. The role of nutrition and body composition in peripheral arterial disease. Nat Rev Cardiol. 2012;9(11):634–643. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2012.117.

25. Nosova E.V., Bartel K., Chong K.C., Alley H.F., Conte M.S., Owens C.D., Grenon S.M. Analysis of nutritional habits and intake of polyunsaturated fatty acids in veterans with peripheral arterial disease. Vasc Med. 2015;20(5):432–438. https://doi.org/10.1177/1358863X15591088.

26. Conte M.S., Pomposelli F.B., Clair D.G., Geraghty P.J., McKinsey J.F., Mills J.L. et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg. 2015;61(3):2S-41S. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.12.009.

27. Stavroulakis K., Borowski M., Torsello G., Bisdas T. Association between statin therapy and amputation-free survival in patients with critical limb ischemia in the CRITISCH registry. J Vasc Surg. 2017;66(5):1534–1542. https://doi.org/10.1016/j.jvs2017.05.115.

28. Baigent C., Blackwell L., Collins R., Emberson J., Godwin J., Peto R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849–1860. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60503-1.

29. Violi F., Toplak H., Bahadori B., Wascher T.C., Green D., Davie D. et al. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329– 1339. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)09457-3.

30. Franzone A., Piccolo R., Gargiulo G., Ariotti S., Marino M., Santucci A. et al. Prolonged vs short duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with or without peripheral arterial disease: a subgroup analysis of the PRODIGY randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2016;1(7):795–803. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2016.2811.

31. Bedenis R., Stewart M., Cleanthis M., Robless P., Mikhailidis D.P., Stansby G. Cilostazol for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD003748. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003748.pub4.

32. Aviado D.M., Porter J.M. Pentoxifylline: a new drug for the treatment of intermittent claudication. Mechanism of action, pharmacokinetics, clinical efficacy and adverse effects. Pharmacotherapy. 2019;4(6):297–307. https://doi.org/10.1002/j.1875-9114.1984.tb03380.x.

33. Каторкин С.Е. Значение эндотелиальной протекции при лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен C6 класса и сахарным диабетом 2-го типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015;(3):99–105. Режим доступа: https://www.angiolsurgery.org/magazine/2015/3/12.htm.

34. Кривощеков Е.П., Ельшин Е.Б., Романов В.Е., Аляпышев Г.С., Роднянский Д.В. Пути сохранения конечности в послеоперационном периоде лечения осложнений синдрома диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(4):33–41. Режим доступа: http://angiologia.ru/journals/angiolsurgery/2020/4/5.php.

35. Ernst E. Chelation therapy for peripheral arterial occlusive disease: a systematic review. Circulation. 1997;96(3):1031–1033. https://doi.org/10.1161/01.cir.96.3.1031.

36. Wiernsperger N.F. Serotonin, 5-HT2 receptors, and their blockade by naftidrofuryl: a targeted therapy of vascular diseases. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23(3):S37–43. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7517475/.

37. Сапелкин С.В., Харазов А.Ф. Современные позиции в консервативной терапии пациентов с заболеваниями периферических артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):68–73. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-ipirogova/2013/4/030023-12072013413.

38. Schulz E., Gori T., Munzel T. Oxidative stress and endothelial dysfunction in hypertension. Hypertens Res. 2011;(34):665–673. https://doi.org/10.1038/hr.2011.39.

39. Majumder K., Chakrabarti S., Davidge S.T., Wu J. Structure and activity study of egg protein ovotransferrin derived peptides (IRW and IQW) on endothelial inflammatory response and oxidative stress. J Agric Food Chem. 2013;61(9):2120–2129. https://doi.org/10.1021/jf3046076.

40. McGuire J.J., Ding H., Triggle C.R. Endothelium-derived relaxing factors: a focus on endothelium-derived hyperpolarizing factor(s). Can J Physiol Pharmacol. 2001;79(6):443–70. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11430583/.

41. Zachary I. Signaling mechanisms mediating vascular protective actions of vascular endothelial growth factor. Am J Physiol Cell Physiol. 2001;280(6):C1375–С1386. https://doi.org/10.1152/ajpcell.2001.280.6.C1375.

42. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. Circ Res. 2000;87(10):840–844. https://doi.org/10.1161/01.res.87.10.840.

43. Pacher P., Obrosova I.G., Mabley J.G., Szabó C. Role of nitrosative stress and peroxynitrite in the pathogenesis of diabetic complications. Emerging new therapeutical strategies. Curr Med Chem. 2005;12(3):267–275. https://doi.org/10.2174/0929867053363207.

44. Akpaffiong M.J., Taylor A.A. Antihypertensive and vasodilator actions of antioxidants in spontaneously hypertensive rats. Am J Hypertens. 1998;11(12):1450–1460. https://doi.org/10.1016/s0895-7061(98)00183-6.

45. Watanabe Y., Watanabe K., Kobayashi T., Saito Y., Fujioka D., Nakamura T. et al. Chronic depletion of glutathione exacerbates ventricular remodelling and dysfunction in the pressure-overloaded heart. Cardiovasc Res. 2013;97(2):282–292. https://doi.org/10.1093/cvr/cvs333.

46. Kugiyama K., Miyao Y., Sakamoto T., Kawano H., Soejima H., Miyamoto S. et al. Glutathione attenuates coronary constriction to acetylcholine in patients with coronary spastic angina. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280(1):H264–H271. https://doi.org/10.1152/ajpheart.2001.280.1.H264.

47. Majumder K., Chakrabarti S., Davidge S.T., Wu J. Structure and activity study of egg protein ovotransferrin derived peptides (IRW and IQW) on endothelial inflammatory response and oxidative stress. J Agric Food Chem. 2013;61(9):2120–2129. https://doi.org/10.1021/jf3046076.

48. Udenigwe C.C., Aluko R.E. Multifunctional cationic peptide fractions from flaxseed protein hydrolysates. Plant Foods Hum Nutr. 2012;67(1):1–9. https://doi.org/10.1007/s11130-012-0275-3.

49. Ballard K.D., Bruno R.S., Seip R.L. et al. Acute ingestion of a novel whey-derived peptide improves vascular endothelial responses in healthy individuals: a randomized, placebo controlled trial. Nutr J. 2009;(8):34. https://doi.org/10.1186/1475-2891-8-34.

50. Tousoulis D., Charakida M., Stefanadis C. Endothelial function and inflammation in coronary artery disease. Heart. 2006;92(4):441–444. https://doi.org/10.1136/hrt.2005.066936.

51. Huang W., Chakrabarti S., Majumder K., Jiang Y., Davidge S.T., Wu J. Egg-derived peptide IRW inhibits TNF-α-induced inflammatory response and oxidative stress in endothelial cells. J Agric Food Chem. 2010;58(20):10840–10846. https://doi.org/10.1021/jf102120c.

52. Nakamura T., Mizutani J., Ohki K., Yamada K., Yamamoto N., Takeshi M., Takazawa K. Casein hydrolysate containing Val-Pro-Pro and Ile-Pro-Pro improves central blood pressure and arterial stiffness in hypertensive subjects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Atherosclerosis. 2011;219(1):298–303. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.007.

53. Ringseis R., Götze V., Eder K. Tripeptides from dietary proteins inhibit TNF-α-induced monocyte adhesion to human aortic endothelial cells. Regul Pept. 2009;154(1–3):91–96. https://doi.org/10.1016/j.regpep.2008.10.009.

54. Majumder K., Chakrabarti S., Morton J.S., Panahi S., Kaufman S., Davidge S.T., Wu J., Egg-derived tri-peptide IRW exerts antihypertensive effects in spontaneously hypertensive rats. PLoS ONE. 2013;8(11):e82829. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0082829.

55. Yu Z., Yin Y., Zhao W., Chen F., Liu J. Antihypertensive effect of angiotensin-converting enzyme inhibitory peptide RVPSL on spontaneously hypertensive rats by regulating gene expression of the renin-angiotensin system. J Agric Food Chem. 2014;62(4):912–917. https://doi.org/10.1021/jf405189y.

56. Sipola M., Finckenberg P., Vapaatalo H., Pihlanto-Leppälä A., Korhonen H., Korpela R., Nurminen M.L. Alpha-lactorphin and betalactorphin improve arterial function in spontaneously hypertensive rats. Life Sci. 2002;71(11):1245–1253. https://doi.org/10.1016/s0024-3205(02)01793-9.

57. Demidova-Rice T.N., Geevarghese A., Herman I.M. Bioactive peptides derived from vascular endothelial cell extracellular matrices promote microvascular morphogenesis and wound healing in vitro. Wound Repair Regen. 2011;19(1):59–70. https://doi.org/10.1111/j.1524-475X.2010.00642.x.

58. Raiter A., Weiss C., Bechor Z., Ben-Dor I., Battler A., Kaplan B., Hardy B. Activation of GRP78 on endothelial cell membranes by an ADAM15-derived peptide induces angiogenesis. J Vasc Res. 2010;47(5):399–411. https://doi.org/10.1159/000281580.

59. Raiter A., Bechor Z., Kleiman M., Leshem-Lev D., Battler A., Hardy B. Angiogenic peptides improve blood flow and promote capillary growth in a diabetic and ischaemic mouse model. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(3):381–388. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2010.02.003.

60. Vo T.S., Kim S.K. Down-regulation of histamine-induced endothelial cell activation as potential anti-atherosclerotic activity of peptides from Spirulina maxima. Eur J Pharm. Sci. 2013;(50):198–207. https://doi.org/10.1016/j.ejps.2013.07.001.

61. Кузник Б.И., Рыжак Г.А., Хавинсон В.Х. Полипептидный комплекс сосудов и его роль в регуляции физиологических функций при возрастной патологии. Успехи геронтологии. 2019;32(1–2):174–179. Режим доступа: https://khavinson.info/assets/files/russ/2019kuznik_ryzhak.pdf.

62. Соколова И.Б., Сергеев И.В., Рыжак Г.А., Хавинсон В.Х. Влияние пептидного биорегулятора сосудов на микроциркуляцию в коре головного мозга у старых крыс. Успехи геронтологии. 2016;29(2):291–296. Режим доступа: https://khavinson.info/assets/files/russ/2016-sokolova.pdf.

63. Соколова И.Б., Сергеев И.В., Рыжак Г.А., Хавинсон В.Х., Козина Л.С. Влияние пептидного биорегулятора сосудов на микроциркуляцию в коре головного мозга старых крыс с артериальной гипертензией. Успехи геронтологии. 2017;30(4):534–537. Режим доступа: http://www.gersociety.ru/netcat_files/userfiles/10/AG_2017-30-04.pdf.