Амбулаторное ведение пациентов после хирургических операций по поводу острого расслоения аорты типа А

Острое расслоение аорты типа A по-прежнему остается одним из самых сложных заболеваний, с которым сталкиваются врачи всех специальностей. Текущий обзор основан на анализе данных современной литературы и клинических рекомендаций. Он охватывает различные аспекты амбулаторного ведения пациентов и концентрируется на консервативной терапии. Отсутствие адекватного алгоритма диагностики достаточно часто приводит к возникновению осложнений и в конечном счете к летальному исходу. Динамический характер заболевания, вариативность клинических проявлений и течения патологического процесса требуют особого внимания. От тщательного наблюдения зависит как краткосрочное, так и долгосрочное выживание пациента. Послеоперационное ведение пациентов с острым расслоением аорты типа А полностью возлагается на амбулаторное звено, которое, вследствие отсутствия в современных клинических рекомендациях основных аспектов стратегии, не всегда подготовлено к курации этой сложной когорты пациентов. Отсутствие опыта ведения данной патологии врачами поликлиник вызывает значительные трудности в вопросах интерпретации инструментальных методов диагностики, что ведет к дальнейшей ошибочной тактике с развитием отдаленных осложнений. Ввиду отсутствия единой схемы медикаментозной терапии остается открытым и вопрос назначения препаратов у данных пациентов, зачастую получаю щих достаточно большой спектр лекарств по поводу сопутствующей патологии. Данные факторы способствуют полипрогмазии либо наоборот – недостаточному объему медикаментозной терапии, что в дальнейшем приводит к прогрессированию заболевания. В результате недостаточного акцента на основы амбулаторного ведения данной когорты пациентов возникает целый комплекс проблем, приводящий к неудовлетворительным результатам лечения и повышению расходов здравоохранения на последующее их решение. Целью обзора является освещение основных проблем данного вопроса с точки зрения доказательной медицины.

1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(1):7–67. Режим доступа: https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007.

2. Bashir M., Harky A., Howard C., Bartram T. Type A Aortic Dissection in the United Kingdom: The Untold Facts. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2019;31(4):664–667. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2019.06.011.

3. Gawinecka J., Schönrath F., Eckardstein A. Acute aortic dissection: pathogenesis, risk factors and diagnosis. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14489. https://doi.org/10.4414/smw.2017.14489.

4. Wundram M., Falk V., Eulert-Grehn J., Herbst H., Thurau J., Leidel B. et al. Incidence of acute type A aortic dissection in emergency departments. Sci Rep. 2020;10(1):7434. https://doi.org/10.1038/s41598-020-64299-4.

5. Rylski B., Georgieva N., Beyersdorf F., Büsch C., Boening A., Haunschild J. et al. German Registry for Acute Aortic Dissection Type A Working Group of the German Society of Thoracic, Cardiac, and Vascular Surgery. Gender-related differences in patients with acute aortic dissection type A. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(2):528–535.e1. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.11.039.

6. Malvindi P., Votano D., Ashoub A., Modi A., Miskolczi S., Velissaris T. et al. Age-related presentation of acute type A aortic dissection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018;26(9):659–666. https://doi.org/10.1177/0218492318810087.

7. Fukui T., Tabata M., Morita S., Takanashi S. Gender differences in patients undergoing surgery for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(3):581–587.e1. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.06.031.

8. Gudbjartsson T., Ahlsson A., Geirsson A., Gunn J., Hjortdal V., Jeppsson A. et al. Acute type A aortic dissection – a review. Scand Cardiovasc J. 2020;54(1):1–13. https://doi.org/10.1080/14017431.2019.1660401.

9. Howard D., Banerjee A., Fairhead J., Perkins J., Silver L., Rothwell P. Oxford Vascular Study. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation. 2013;127(20):2031–2037. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000483.

10. Ren Y., Huang S., Li Q., Liu C., Li L., Tan J. et al. Prognostic factors and prediction models for acute aortic dissection: a systematic review. BMJ Open. 2021;11(2):e042435. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-042435.

11. Sabe A., Percy E., Kaneko T., Plichta R., Hughes G. When to Consider Deferral of Surgery in Acute Type A Aortic Dissection: A Review. Ann Thorac Surg. 2021;111(6):1754–1762. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.08.002.

12. Zhang J., Jiang Y., Gao C., Feng J., Wang A. Risk factors for hospital death in patients with acute aortic dissection. Heart Lung Circ. 2015;24(4):348–353. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2014.10.009.

13. Wundram M., Falk V., Eulert-Grehn J., Herbst H., Thurau J., Leidel B. et al. Incidence of acute type A aortic dissection in emergency departments. Sci Rep. 2020;10(1):7434. https://doi.org/10.1038/s41598-020-64299-4.

14. Nienaber C., Clough R. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015;385(9970):800–811. https://doi.org/10.1016/S01406736(14)61005-9.

15. Baliyan V., Parakh A., Prabhakar A., Hedgire S. Acute aortic syndromes and aortic emergencies. Cardiovasc Diagn Ther. 2018;8(1):S82–S96. https://doi.org/10.21037/cdt.2018.03.02.

16. Morello F., Santoro M., Fargion A., Grifoni S., Nazerian P. Diagnosis and management of acute aortic syndromes in the emergency department. Intern Emerg Med. 2021;16(1):171–181. https://doi.org/10.1007/s11739-020-02354-8.

17. Córdoba-Soriano J., Hidalgo-Olivares V., Cambronero-Cortinas E., Fernández-Anguita M. Differential diagnosis of chest pain: a case of acute aortic syndrome. Semergen. 2014;40(2):e37–42. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006.

18. Paulis R.D., Peterss S., Pichlmaier M., Curtis A., Luehr M., Born F., Hagl C. Patient management in aortic arch surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(1):i4–i14. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw337.

19. Weigang E., Nienaber C., Rehders T., Ince H., Vahl C., Beyersdorf F. Management of patients with aortic dissection. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(38):639–645. https://doi.org/10.3238/arztebl.2008.0639.

20. Nazerian P., Mueller C., Soeiro A., Leidel B., Salvadeo S., Giachino F. et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018;137(3):250–258. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457.

21. Evangelista A., Isselbacher E., Bossone E., Gleason T., Eusanio M., Sechtem U. et al. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection: A 20-Year Experience of Collaborative Clinical Research. Circulation. 2018;137(17):1846–1860. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031264.

22. Deeb G., Williams D., Bolling S., Quint L., Monaghan H., Sievers J. et al. Surgical delay for acute type A dissection with malperfusion. Ann Thorac Surg. 1997;64(6):1669–1675. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(97)01100-4.

23. Norton E., Khaja M., Williams D., Yang B. Type A aortic dissection complicated by malperfusion syndrome. Curr Opin Cardiol. 2019;34(6):610–615. https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000667.

24. Порханов В.А., Печетов А.А., Митиш В.А., Звягин А.А., Коваленко А.Л. и др. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастенитом и остеомиелитом грудины и ребер. Краснодар; Москва; 2014. 25 с. 2014. Режим доступа: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/torakalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po-hirurgicheskomu-lecheniyu-bolnyh-posleoperacionym-mediastinitom-i-osteomielitom-grudiny-i-reber.html.

25. Ohle R., Kareemi H., Wells G., Perry J. Clinical Examination for Acute Aortic Dissection: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2018;25(4):397–412. https://doi.org/10.1111/acem.13360.

26. Kodolitsch Y., Schwartz A., Nienaber C. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000;160(19):2977–2982. https://doi.org/10.1001/archinte.160.19.2977.

27. Cui J., Jing Z., Zhuang S., Qi S., Li L.,Zhou J.et al. D-dimer as a biomarker for acute aortic dissection: a systematic review and metaanalysis. Medicine (Baltimore). 2015;94(4):e471. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000471.

28. Bima P., Pivetta E., Nazerian P., Toyofuku M., Gorla R., Bossone E. et al. Systematic Review of Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-dimer for Diagnostic Rule-out Of Suspected Acute Aortic Syndromes. Acad Emerg Med. 2020;27(10):1013–1027. https://doi.org/10.1111/acem.13969.

29. Suzuki K., Kimura N., Mieno M., Hori D., Sezai A., Yamaguchi A., Tanaka M. Factors related to white blood cell elevation in acute type A aortic dissection. PLoS ONE. 2020;15(2):e0228954. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228954.

30. Vrsalovic M., Vrsalovic-Presecki A., Aboyans V. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and short-term mortality in acute aortic dissection: A meta-analysis. Clin Cardiol. 2020;43(11):1255–1259. https://doi.org/10.1002/clc.23436.

31. Vrsalovic M. Prognostic effect of cardiac troponin elevation in acute aortic dissection: A meta-analysis. Int J Cardiol. 2016;214:277–278. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.03.230.

32. Рудой А.С., Бова А.А., Мрочек А.Г., Нечаева Г.И., Арутюнов А.Г и др. Наднациональные международные рекомендации по наследуемым аневризмам и расслоениям грудной аорты 2018. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(1–2):239. https://doi.org/10.14300/mnnc.2018.13038.

33. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., Bossone E., Di Bartolomeo R., Eggebrecht H. и др. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты 2014. Российский кардиологический журнал. 2015;7(123):7–72. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-7-7-72.

34. Hiratzka L., Bakris G., Beckman J., Bersin R., Carr V., Casey D. et al. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e102. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.02.015.

35. Jovin I., Duggal M., Ebisu K., Paek H., Oprea A., Tranquilli M. et al. Comparison of the effect on long-term outcomes in patients with thoracic aortic aneurysms of taking versus not taking a statin drug. Am J Cardiol. 2012;109(7):1050–1054. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.11.038.

36. Song S., Yoo K., Kim D., Cho B., Yi G., Chang B. Effects of early anticoagulation on the degree of thrombosis After repair of acute DeBakey type I aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2011;92(4):1367–1374. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.04.111.

37. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3786.

38. Kodolitsch Y., Wilson O., Schüler H., Larena-Avellaneda A., Kölbel T., Wipper S. et al. Warfarin anticoagulation in acute type A aortic dissection survivors (WATAS). Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(6):559–571. https://doi.org/10.21037/cdt.2017.07.01.

39. Aboyans V., Bauersachs R., Mazzolai L., Brodmann M., Rodriguez-Palomares J., Sebastian Debus S. et al. Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. European Heart Journal. 2021;42(39):4013–4024. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab390.

40. Boodhwani M., Andelfinger G., Leipsic J., Lindsay T., McMurtry M., Therrien J., Siu S. Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society position statement on the management of thoracic aortic disease. Can J Cardiol. 2014;30(6):577–589. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2014.02.018.

41. Anderson T., Grégoire J., Hegele R., Couture P., Mancini G., McPherson R. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2013;29(2):151–167. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2012.11.032.