Эндовазальная лазерная облитерация артериовенозных фистул у пациентов на хроническом гемодиализе

Введение. С осложнениями сосудистых доступов связаны около 30% госпитализаций пациентов, а ежегодные затраты на поддержание сосудистых доступов составляют 14–20% от общих затрат на здравоохранение для диализных пациентов. При этом современные международные клинические рекомендации подчеркивают необходимость реализации пациент-ориентированного подхода с планированием возможных осложнений сосудистых доступов и выбором оптимальных хирургических вмешательств (баланс риска/выгоды) для коррекции скомпрометированного доступа.
Цель. Представить первый опыт применения эндовазальной лазерной облитерации артериовенозных фистул для коррекции синдрома венозной гипертензии.
Материалы и методы. Представлен первый опыт ликвидации осложненных артериовенозных фистул с помощью эндовазальной лазерной облитерации у 6 пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом по поводу пятой стадии хронической болезни почек (классификация National kidney Foundation (NkF)). у 5 пациентов в связи с наличием венозной гипертензии верхней конечности, где функционировала артериовенозная фистула, открытое вмешательство было неприемлемым из-за высокого риска развития кровотечения. Одному пациенту артериовенозная фистула закрыта в связи с ее аневризматической трансформацией. Выполнена эндовазальная лазерная облитерация четырех лучеголовных артериовенозных фистул типа Cimino, одной плече-базилярной артериовенозной фистулы, одной плече-кубитальной артериовенозной фистулы. Эндовазальная лазерная облитерация проводилась торцевым световодом под ультразвуковой навигацией с применением тумесцентной анестезии. Использовали лазерный аппарат с длиной волны 1,56 мкм и мощностью 15 Вт, работающий в непрерывном режиме (время 2–4 мин., плотность энергии от 500 до 1 000 Дж/см). Средний диаметр (Ме) фистульной вены составлял 8 мм.
Результаты. Течение раннего послеоперационного периода у всех пациентов было неосложненным. Срок наблюдения составил 30 дней. у всех пациентов купированы симптомы венозной гипертензии, болевой синдром исчезал полностью, оставались легкие ощущения тяжести и налитости конечности.
Обсуждение. Опыт показал, что стандартные режимы, применяемые для облитерации варикозных вен, для ликвидации артериовенозных фистул при хронической почечной недостаточности неэффективны: в условиях кровотока в зоне артериовенозного анастомоза требуется плотность энергии практически в 10 раз выше. Поэтому в нашем исследовании были использованы другие режимы: плотность энергии от 500 до 1 000 Дж/см. Это было связано с отсутствием коагуляции фистульной вены при использовании стандартных параметров в связи с высокой скоростью кровотока, несмотря на применение проксимальной и дистальной компрессии сосудов. Во всех случаях был получен положительный результат (облитерация артериовенозных фистул) без развития осложнений с купированием клиники венозной гипертензии в течение 1 мес. после вмешательства.
Заключение. Преимуществами данного метода являются техническая простота и минимальная кровопотеря, что особенно важно для данной когорты пациентов, имеющих исходную анемию на фоне хронической почечной недостаточности.

1. Metcalfe w., Khan I.h., Prescott G.J., Simpson k., Macleod A.M. hospitalization in the First Year of Renal Replacement Therapy for End-Stage Renal Disease. QJM. 2003;96(12):899–909. doi: 10.1093/qjmed/hcg155.

2. Седов В.М., Алфёров С.В., Карпов С.А., Гринёв К.М. Гемодинамические нарушения при различных видах артериовенозного доступа для гемодиализа. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2013;172(4):044–048. Режим доступа: https://vestnik-grekova.ru/jour/article/view/681?locale=ru_Ru.

3. Lok C.E., Huber T.S., Lee T., Shenoy S., Yevzlin A.S., Abreo k. et al. kDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl.):S1-S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001.

4. Schmidli J., Widmer M.k., Basile C., de Donato G., Gallieni M., Gibbons C.P. et al. Editor’s Choice – Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(6):757–818. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.02.001.

5. Al-Jaishi A.A., Liu A.R., Lok C.E., Zhang J.C., Moist L.M. Complications of the Arteriovenous Fistula: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol. 2017;28(6):1839–1850. doi: 10.1681/ASN.2016040412.

6. Гринёв К.М., Карпов С.А., Алфёров С.В. Нетромботические осложнения постоянного сосудистого доступа при программном гемодиализе и способы их хирургической коррекции. Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Медицина. 2017;12(4):340–351. doi: 10.21638/11701/spbu11.2017.404.

7. Salahi H., Fazelzadeh A., Mehdizadeh A., Razmkon A., Malek-hosseini S.A. Complications of Arteriovenous Fistula in Dialysis Patients. Transplant Proc. 2006;38(5):1261–1264. doi: 10.1016/j.transproceed.2006.02.066.

8. Thabet B.A. E. H., Ewas O.M., Hassan H.A., Kamel M.N. Complications of arteriovenous fistula in dialysis patients at Assiut university hospital. J Curr Med Res Prac. 2017;2(2):119–124. doi: 10.4103/JCMRP.JCMRP_32_16.

9. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. Покровский А.В., Карпенко А.А., золотухин И.А. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12(3):146–240. doi: 10.17116/flebo20187031146.